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心力衰竭诊疗指南

心力衰竭是各种心血管疾病发展到一定严重阶段是因心功能受损导致的临床综合征。由于心脏的收缩和/或舒张功能下降使心排血量不能满足机体代谢需要，因此发生心脏充盈压增高，器官组织血液灌注不足，肺循环和/或体循环的淤血等表现。心力衰竭因原发病等不同，可表现为不同类型，常见者为急性心衰和慢性心衰，左心衰，右心衰和全心衰，收缩功能障碍性心衰，舒张功能障碍性心衰和混合性功能障碍性心衰等。这些心衰的发生机制，临床表现，治疗方法以及预后存在一定差别IJ。

【诊断】

根据心血管疾病史，心排血量下降及循环淤血的临床表现和实验室检查依据，排除其他原因者可诊断心衰。

心衰临床表现

症状：

呼吸困难：劳力性呼吸困难，阵发性（夜间）呼吸困

难，端坐呼吸等。

可有咳嗽，咯痰，咯血。

疲劳，困倦，四肢无力。

少尿和夜尿增多。

记忆障碍，烦躁，失眠。老年心衰者多见。

食欲不振，腹胀，右上腹隐痛，恶心等。

体征：

心脏结构和功能异常体征：如心脏扩大，心脏杂音，奔马律等。

体静脉和/或肺静脉高压或淤血体征：颈静脉怒张，肝大，坠积性水肿，双侧肺底或单侧肺底湿罗音等。

交替脉。

心功能分级和客观评定

I级：患心脏病但体力活动不受限制，日常活动不引起乏力，心悸，呼吸困难或心绞痛。

II级：心脏病患者体力活动轻度受限制。休息时无症状，日常活动不引起乏力，心悸，呼吸困难或心绞痛。

Ill级：心脏病患者体力活动明显受限制。轻于日常的活动即可引起上述症状。

W级：心脏病患者休息状态下亦有心衰症状。任何体力活动均使病情加重。

根据ECG，运动试验，X线和UCG等客观检查做出分级。

A级无心血管疾病的客观依据。

B级轻度心血管疾病的客观依据。

C级中度心血管疾病的客观依据。

D级重度心血管疾病的客观依据。

【治疗】

急性心肌炎，急性心肌梗塞，心肌病，血压突然急骤升高，瓣膜狭窄或关闭不全，室间隔穿孔，主动脉窦瘤破裂等引起的左心衰竭处理如下：

取端坐位，双下肢下垂。

酒精湿化吸氧。

镇静，若无禁忌症宜首选吗啡盐酸盐3—5mg静脉或肌肉注射。

强心：毛花丙甙（西地兰）0.2—0.4mg静脉注射，必要时可反复应用，日总量不超过1—2mg。

注意事项：

（1） 主要用于快速心房颤动等心律失常伴有左心功能不全者及由于心肌收缩力下降所至急性功能不全者。

（2） 也适应于容量负荷增加所致的急性左心衰竭，如心肌炎，心肌病，瓣膜关闭不全，室间隔缺损，主动脉窦瘤破裂等。左心功能不全者。

（3）急性心肌梗塞24小时内慎用。

（4）肥厚梗阻型心肌病，舒张功能障碍导致心衰者，心率慢〈60次/分，洋地黄中毒者禁用。

扩张动静脉：

（1）.硝普钠（亚硝基铁氰化物）50mg加入5%葡萄糖液中，以每分钟15—20ug/分开始静脉滴注，每5分钟增加5—10ug/分，直至症状缓解。最大剂量W300ug/分。

注意事项：

主要适用于血压突然升高，或瓣膜关闭不全导致的急性左心衰竭。

也适用于急性心肌梗塞，心肌炎，扩张心肌病等心肌收缩无力导致的急性左心衰竭。

低血压，瓣膜重度狭窄，左室流出道梗阻者禁用。

用时密切观察血压，以血压不低于90/60mmHg为原则，血压低者可与多巴胺合并使用。

长期应用可导致氰化物中毒。

（2） .硝酸甘油：10-20mg加入5%葡萄糖液250ml中静脉点滴，从10ug/分开始，每5分钟增加5-10ug/分，直至症状缓解或收缩压下降10mmHg，最大剂量不超过200ug。低血压者慎用。

（3） .利尿：呋噻米（速尿）20mg肌肉注射或静脉注射。

（4） .其他：

氨茶碱0.25mg加入5%葡萄糖液40ml中静脉缓慢注射，12-20分钟注射完。注意心律失常等副作用。

地塞米松10mg-20mg静脉注射。

二、慢性左心功能障碍为主的心力衰竭处理

去除病因，如瓣膜病换瓣治疗，先心病手术根治，冠状动脉重建，控制高血压，治疗甲亢等。

消除诱因：如感染，贫血，运动不当，心律失常，电解质紊乱，酸碱平衡失调等的纠正。

改善心功能

（1） 血管紧张素转换酶抑制剂：

卡托普利6.25-75mg/d、培哚普利2-8mg/d

（2）血管紧张素II受体拮抗剂 （ATII）

氯沙坦50-150mmg/d、颉沙坦80-160mg/d。

注意事项：

上述（1）和（2）项诸药宜因病因人选用。

血压，90/60mmHg者慎用。

肾功能不全，肌酐N300ug以上者慎用。

慢性心功能不全无禁忌症者应长期服用以抑制心肌重构。

（3）利尿剂：

双氢克尿噻12.5-25mg，2/d-3/d

注意事项:

用于轻度钠水潴留患者可致低血钾，应与钾盐同用。必要时与保钾利尿剂同用。

呋噻米（速尿）：20mg肌肉注射或静脉注射。10-20mg口服，3/d。

注意事