神经内科脑梗死左侧肢体无力诊治病例分析专题报告.docx

神经内科脑梗死左侧肢体无力诊治病例分析专题报告

【一般资料】

患者，男，71岁，农民。

【主诉】

主因左侧肢体无力2小时入院。

【现病史】

患者于入院前2小时无明显因出现左则肢体活动无力，左侧上肢持续时间约10分钟后症状逐渐緩解，左侧下肢仍感无力，无头痛头晕、无恶心呕吐，无流誕等症状，在家未经特殊处理，急来我院，门诊查头cT示：脑动脉硬化性白质脑病。，为行治疗门诊以“脑梗死”收入院。

【既往史】

既往高血压病史10年余，血压最高达130／110mag，平日未规律口服药物治疗，既往冠心病病史10年。长期口服药物治疗（具体名量不详）。否认糖尿病等慢性病史，否认肝炎、結核及其他传染病病史，否认外伤、手术及输血史，否认药物及其他过敏史。按时预防接种种。

【查体】

T：36.5℃、p：60次/分、R：21次/分、P：125/100mmHg神经系统检查，神清语利，查体合作，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，左侧下肢肌力IⅤ级，肌张力正常，右侧肢体肌力肌张力正常，左侧巴氏征可疑阳性，右侧巴氏征阴性。

【辅助检查】

头颅CT：脑动脉硬化性白质脑病

【初步诊断】

1.脑梗死2.冠心病3.高血压。

【鉴别诊断】

短暂性脑缺血发作：为一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍碍，以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点，每次发作持续数分钟，通常在1小时内完全恢复，查头颅CT无明显异常。

【诊疗经过】

给予口服阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀降脂，控制斑块、硝苯地平緩释片降压等口服，低分子肝素钙皮下注射抗凝资，开以丹参冻干、脉络亏宁活血化瘀、吡吡拉西坦依达拉奉营养脑细胞对症药物静点

【临床诊断】

1.脑梗死2.冠心病3.高血压。

【病例分析/讨论】

根据患者症状、体征、既往史及辅助检查初步诊断为：1．脑梗死22冠状动脉粥样硬化性心病3．高血压3级，现患者处于急性期，不排除进一步发展的可能，引起一侧偏雍，另患者既往有冠心病病史，来完后查心电图图，不排排除除近期有记时血管阻塞的情况，予以急查电解质及心肌酶，密切观察病情变化，预后不详。