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内科地高辛中毒病例分析专题报告

地高辛是一种强心药，治疗量与中毒量接近，临床上有5%~51%的住院患者在服用地高辛后发生地高辛中毒。尽管地高辛的总使用量已有所下降，但因地高辛中毒而入院的患者数量并未随之下降。本文中的患者表面上看是地高辛中毒，但真相却没这么简单。?

病例简介

现病史：男性，73岁。主诉：间断胸痛8年，喘憋伴恶心呕吐2天。患者入院前8年间断出现胸痛，伴喘憋、胸闷心悸，多在情绪激动或疲劳后出现，伴大汗，发作后多次就诊于当地医院，行冠脉造影检查以及心脏彩超、Holer检查后考虑“心力衰竭、扩张型心肌病、心房颤动、三度房室传导阻滞”。出院后口服阿司匹林、欣康、地高辛等治疗。2天前无明显诱因出现夜间喘憋，不能平卧，伴恶心、呕吐，食欲减低。患者自发病以来，精神、睡眠尚可，食欲差，二便如常，体重下降。

既往史：高血压病史11年，平素口服安博诺、氨氯地平降压。糖尿病病史10年，平素未规律检测血糖，血糖控制不佳。脑梗死以及脑出血病史，否认肝炎、结核等传染病接触史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。

家族史：家族中否认类似患者，否认其他遗传性家族疾病病史。

查体：神志清楚，双肺呼吸音粗，左肺底呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心界叩诊扩大，心音有力、律齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音，未可闻及心包摩擦音。腹软，无腹壁静脉曲张，肝脾未触及，移动性浊音（－），全腹软，无压痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

诊治过程

1.实验室检查

血常规：WBC4.63×10^9/L、RBC4.30×10^12/L、Hb138g/L、PLT156×10^9/L、N84%；心肌酶与心肌损伤标志物：CK67U/L，CK-MB11U/L，TNI0.193ng/ml；NT-proBNP3150pg/ml，D-D331ng/ml，尿常规：酮体1+，尿白蛋白-；便常规（-），肾功能：尿素11.77mmo/L，肌酐105.3umo/L、电解质、肝功能、游离甲功未见异常。

2.其他辅助检查

图1?入院心电图：心室率41次/分，心律齐。心房颤动伴三度房室传导阻滞

图2?入院后3小时心电图：心室率43次/分，心律齐。心房颤动伴三度房室传导阻滞、频发室性早搏、ST-T改变

图3?心脏彩超：LA44mm，LV67mm，RA34mm，RV30mm，IVS11mm，LVPW9mm，EF0.43，左心增大、主动脉瓣钙化、二尖瓣反流（轻度-中度）、三尖瓣反流、轻度主动脉瓣反流、左室壁节段性运动障碍（左室下壁、后壁心肌变薄，运动减弱）、左室收缩功能下降

腹部超声：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常。

图4?胸部CT结果

3.诊治过程

入院后患者心率偏慢，第一反应是地高辛中毒？立即嘱患者停用地高辛片。追问病史，患者入院前1周因突发心悸就诊于我院急诊，急诊医师考虑心房颤动伴快心室率，静脉推注西地兰后症状好转，嘱病人将地高辛从半片加到一片。患者回家后服用继续服用地高辛。2天前无明显诱因出现夜间喘憋，不能平卧，伴恶心、呕吐，食欲减低。立即行地高辛浓度测定。

从患者症状和体征来看，患者无感染诱因，无心力衰竭急性加重过程，而是恶心呕吐，近2天无食欲。尿酮体阳性，随机血糖8.8mmo/L，立即行动脉血气分析结果无酸碱平衡紊乱（pH=7.446），考虑患者心功能较差，试着补充糖盐治疗，并注意监测出入量，口服阿司匹林、氢氯吡格片、皮下注射低分子肝素4000IUQD（患者CCr=35.32），口服托拉塞米20mgIv，螺内酯20mg。静脉应用PPI，尿毒清颗粒，皮下注射胰岛素，口服补钾等治疗。

图5?入院动脉血气分析

第二天复查肾功能：尿素15.05mmo/L，肌酐121.1umo/L。并且尿量偏少，400-500ml/d。血压100/60mmHg水平，让我大吃一惊！突然意识到，恶心、呕吐后患者出现容量不足！立即应用利尿合剂，继续不补液，但患者反映欠佳，白天仍然无尿，夜间1000ml尿液。

患者肾功能第三天复查：尿素17.66mmo/L，肌酐133.4umo/L，尿酸526.2。地高辛浓度汇报考虑地高辛中毒，而且报危急值！

图6?地高辛浓度报告

患者瘦小，体重只有45kg，身体并无水潴留。莫非是心肾综合征？带着这个疑问，我们停用了速尿，继续应用多巴胺小剂量扩张肾血管改善供血，临时追加利尿剂，继续补充盐水、糖盐扩容。到第四天尿素14.41mmo/L，肌酐115.1umo/L，尿酸551.1。患者食欲有所改善，能够进食并饮水。到第五天患者复查肾功能尿素11.93mmo/L，肌酐95.2umo/L，尿酸512.5。复查NT-proBNP753pg/ml，尿酮体（-），并维持血钾水平在4mmo/L以上，复查心电图如下。

图7?心电图：心室率56次/分，房颤伴缓心室率，偶发室性早搏，ST-T改变