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硝酸酯类药物的应用

硝酸酯（organicnitrates，以下简称硝酸酯）是现代使用最泛的抗

心肌缺血药物之一，尽管临床应用已长达百余年，但目存在用药方

法不正确、剂型选择不合理、适应证掌握不严格以耐药性重视程度

不够等问题。为进一步规范硝酸酯在临床实践应用，中华医学会心

血管病学分会和中国老年学学会心脑血管业委员会共同制定此共

识。

硝酸酯的药理学特性

）作用机制

酯是非内皮依赖性的血管扩张剂，无论内皮细胞功能是否正常，发

挥明确的血管平滑肌舒张效应。硝酸酯进入血液循环后，通异性的

代谢酶转化为活性的一氧化氮分子（NO），与血管平滑胞膜上

NO受体结合后，激活细胞内鸟苷酸环化酶（sGC），使酸鸟苷

（cGMP）浓度增加，Ca2+水平下降，引起血管平滑肌舒

酯的主要作用机制与以下环节相关：（）降低心肌氧耗量：扩脉

1

血管，使血液贮存于外周静脉血管床，从而减少回心血量，心脏前

负荷和室壁张力；扩张外周阻力小动脉，使动脉血压和后负荷下

降，从而降低心肌氧耗量。（）扩张心外膜狭窄的冠脉和侧枝循

2

环血管，使冠脉血流重新分布，增加缺血区域尤其内膜下的血流供

应。在临床常用剂量范围内，不引起微动脉扩可避免“冠脉窃血”

现象的发生。（）降低肺静脉压力和肺毛管锲压，增加左心衰竭

3

患者的每搏输出量和心输出量，改善心。（）抗血小板聚集、抗

4

栓、抗增殖、改善冠脉内皮功能和主顺应性、降低主动脉收缩压等

机制，亦可能在硝酸酯的抗缺血善心功能等作用中发挥协同效应。

）硝酸酯的药代动力学特点临床常用的硝酸酯包括：短效的硝酸甘

油（Nitroglycerin，NTG）效的硝酸异山梨酯（Isosorbide

dinitrate，ISDN）以及5-酸异山梨酯（Isosorbide5-

mononitrate，ISMN）等，短效制要用于终止缺血发作，而长效制剂

则主要用于预防缺血发生，代动力学特点区别显著。

硝酸甘油

酸甘油是硝酸酯的代表药物，易从口腔粘膜、胃肠道和皮肤吸有舌

下含片、静脉、口腔喷剂和透皮贴片等多种剂型。舌下含药吸收迅

速完全，生物利用度可达80％，约2-3分钟起效，5达最大效应，

作用持续20-30分钟，半衰期仅数分钟。若口服，肝脏的首关清除

效应强烈，生物利用度不足10％。硝酸甘油脏迅速代谢为几乎无活

性的两个中间产物1,2-二硝酸甘油和二硝酸甘油经肾脏排出，血液

透析清除率低。酸甘油含片性质不稳定，有效期约3个月，需避光

保存于密闭色小玻璃瓶中，每三个月更换一瓶新药。如舌下粘膜明

显干燥水或盐水湿润，否则含化无效。含服时应尽可能取坐位，以

免低血压反应。对心绞痛发作频繁者，可在大便或用力劳动前5-

10预防性含服。

酸甘油注射液须用5％的葡萄糖注射液或生理盐水稀释混匀后滴

注，不得直接静脉注射，且不能与其它药物混合。由于普通氯乙烯

输液器可大量吸附硝酸甘油溶液，使药物浓度损失达-50％，因而应

选用玻璃瓶或其它非吸附型的特殊输液器，否则显增大药物剂量。

静脉给药时须同时避光。静脉滴注硝酸甘油迅速，清除代谢快，剂

量易于控制和调整，加之直接进入血液，避免了肝脏首关清除效应

等优点，因此在急性心肌缺血发作，心力衰竭和肺水肿等治疗中占

据重要地位，但大量或连续使用致耐药，因而需小剂量、间断给

药。长期使用后需停药时，应减量，以免发生反跳性心绞痛等。

因药物过量而导致低血压时，高双下肢，增加静脉回流，必要时可

补充血容量和/或加用-腺素受体激动药等。

硝酸异山梨酯异山梨酯的常用剂型包括口服平片、缓释片，

舌下含片以及静剂等。口服吸收完全，肝脏的首关清除效应明显，

生物利用度20％-25％，平片15-40分钟起效，作用持续2-6小

时；缓释60分钟起效，作用可持续12小时。舌下含服生物利用度

约60％，分钟起效，15分钟达最大效应，作用持续1-2小时。硝

酸异山母药