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椎管内麻醉的解剖与生理基础

一、椎管解剖

（一）椎管及椎骨的结构

脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合在一起的5节骶椎以及3~4

节尾椎组成。成人脊椎呈现四个生理弯曲,即颈曲、胸曲、腰曲和骶曲。颈

曲和腰曲向前,胸曲和骶曲向后。典型的椎骨由椎体和椎弓两部分组成。椎

体的功能是承重,两侧的椎弓(椎弓根及椎板)从外侧向后围成椎孔,起保护脊

髓的作用。每一椎板有7个突起,即3个肌突(2个横突及1个棘突)是肌肉

和韧带的附着处;4个关节突,上下各2个,各有关节面。椎弓根上下有切迹,

相邻的切迹围成椎间孔,供脊神经通过。位于上、下两棘突之间的间隙是椎

管内麻醉的常用穿刺路径。从颈椎到第4胸椎棘突与椎体的横截面呈水平

位,穿刺时可垂直进针。从第4胸椎至第12胸椎,棘突呈叠瓦状排列,穿刺方

向要向头侧倾斜45°~60°方可进入。而腰椎的棘突与椎体平行,垂直进针较

易进入椎管。

（二）椎管外软组织

相邻两节椎骨的椎弓及其棘突由三条韧带相互连接,从椎管内向外依次为:黄韧带、

棘间韧带及棘上韧带

1.黄韧带

黄韧带几乎全由弹力纤维构成,是连接椎弓板之间的韧带,协助围成椎管,限制脊柱过

度前屈。黄韧带从上位椎弓板的下缘和内面,连至下位椎弓板的上缘和外缘,参与围

成椎管的后壁和后外侧壁,从上往下逐渐增厚,刺入黄韧带时的阻力感和刺穿后的阻

力消失感均较显著,常以此作为是否刺入硬膜外间隙的依据。黄韧带的宽度约等于

椎管后壁的1/2,腰部最坚韧厚实。

2.棘间韧带

棘间韧带比较薄,连接上下两棘突,前面与黄韧带相连,后方移行于棘上韧带。棘间韧

带起自第7颈椎棘突,止于骶中嵴。

3.棘上韧带

棘上韧带在颈部特别发达,构成颈部两侧肌肉之间的中膈,故称项中膈或项韧带部分

组成,分3层,深层连接相邻2个棘突,且与棘间韧带交织在一起;中层跨越2到3个

棘突;浅层跨越3到4个棘突。棘上韧带与棘间韧带由脊神经后支的神经末梢分布,

是极敏感的组织,一旦受到损伤,可通过脊神经后支传入中枢,可引起腰痛或牵涉性下

肢痛。

(三)脊髓及脊神经

1.脊髓的解剖结构

脊髓是中枢神经系统的一部分,位于椎管内,呈圆柱状。脊髓上端起始自枕骨大孔,

上端与延髓相连,下端呈圆锥形,随个体的发育而不同,在胚胎期充满整个椎管间

隙,至新生儿终止于第3腰椎或第4腰椎,成人则在第1、2腰椎之间,平均长度为

42~45cm。成人在第2腰椎以下的蛛网膜下隙中只有脊神经,即马尾神经。所以,

成人行腰麻时多选择在第2腰椎以下的间隙,以免损伤脊髓。

脊髓节段与椎体的对应关系：成人脊髓颈1~4节段与同序数椎体相对应。颈5~8

和胸1~4节段与同序数椎体的上1个椎体相对应。胸5~8节段与同序数椎体的上

2个椎体相对应。胸9~12节段与同序数椎体的上3个椎体相对应。腰1~5节段与

第10~11胸椎体相对应。骶1~5和尾1节段与第12胸椎和第1腰椎体相对应。

2.脊髓的内部结构

脊髓的横切面可呈现位于中央部的灰质和位于周围部的白质。脊髓的灰质呈蝴蝶形

或“H”状,其中心有中央管。中央管前后的横条灰质称灰联合,将左右两部分灰质

连接在一起。灰质的每一半由前角和后角组成。前角内含有大型的运动细胞,其轴

突贯穿白质,经前外侧沟走出脊髓,组成前根。脊髓的白质主要由上行(感觉)和下行

(运动)有髓神经纤维纵行排列组成,分为前索、侧索和后索。

3.脊髓的功能

脊髓具有反射和传导功能。脊髓是神经系统的重要组成部分,其活动受脑的控制。

来自四肢和躯干的各种感觉冲动,通过脊髓的上行纤维束,包括传导浅感觉,即传导面

部以外的痛觉、温度觉和粗触觉的脊髓丘脑束、传导意识性本体感觉和精细触觉的

薄束和楔束等,以及传导非意识性本体感觉的脊髓小脑束。这些传导径路将各种感

觉冲动传达到脑,进行高级综合分析;脑的活动通过脊髓的下行纤维束,包括执行传导

随意运动的皮质脊髓束以及调整锥体系统的活动并调整肌张力、协调肌肉活动、维

持姿势和习惯性动作,使动作协调、准确、免除振动和不必要附带动作的锥体外系

统,结果通过锥体系统和锥体外系统,调整脊髓神经元的活动。脊髓本身能完成许多

反射活动,但也受脑活动的影响。

脊髓发生急性横断损伤时,病灶节段水平以下呈现弛缓性瘫痪、感觉消失和肌张力

消失,不能维持正常体温,大便滞留,膀胱不能排空以及血压下降等,总称为脊髓休克。

损伤一至数周后,脊髓反射始见恢复,如肌力增强和深反射亢进,对皮肤的