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《2024AHA科学声明：成人颈动脉夹层的治疗及预后》要点

颈动脉（颈内动脉或椎动脉）夹层可发生在无重大创伤的情况下，通常是由于血管内膜撕裂或血管破裂。这可能导致腔内血栓、血管狭窄、闭塞或夹层动脉瘤形成。颈动脉夹层可表现为局部体征和症状（如疼痛或颅神经受压）或脑或脊髓缺血颈动脉夹层是导致年轻人中风及卒中相关残疾的重要原因尽管有高质量的研究，但在疑似非主要外伤性颈动脉夹层伴或不伴脑缺血患者的诊断、评估、治疗和结局方面的数据存在冲突相互矛盾的证据导致临床医生在实践中的临床平衡和变化。

流行病学

颈动脉夹层是青壮年中风的常见病因，由合并症、遗传或先天性因素、解剖因素和环境触发因素相互作用引起。

临床诊断

对于伴有局部缺血或部分Horner综合征症状的头痛或颈痛患者，特别是有轻微颈椎外伤史或其他颈动脉夹层危险因素的患者，应考虑新发或加重头痛或颈痛患者，采用CTA或MRI伴MRA进行紧急颈椎血管显像。

诊断的影像学工具

对于怀疑颈动脉夹层的患者，MRA或CTA是一种可以考虑的合理检查。对于CTA阴性且临床持续关注颈动脉夹层的患者，可以考虑采用含有脂肪抑制图像的MRA，因为它对壁血肿的可视化具有很高的敏感性。应避免将DSA作为一线诊断工具，但在临床关注且MRA和CTA阴性的患者中可以考虑。超声可能有助于动脉重塑的随访评估。

提示夹层诊断的影像学征象。

A，双腔。B，典型解剖部位呈锥形或火焰状闭塞。C，内膜瓣。D，假动脉瘤。E，脂肪抑制T1的壁内血肿。F，颈动脉成像双壁血肿（白色箭头）为低回声结构，损害椎动脉（V3段）的动脉血流。G，左侧颈内动脉（ICA）完全闭塞并夹层患者的ct血管造影（CTA）颈部轴向源图像，显示环状征，颈动脉壁强化，颈动脉管腔内有新的非强化血栓。这一征象对ICA夹层不是特异性的，但表明最近发生的闭塞，而不是慢性闭塞。H，左侧椎动脉夹层患者CTA颈部轴向源图像，血栓围绕发育不全但明显正常的椎腔动脉，称为枕下环征，累及寰枕（V3）节段。

影像诊断挑战

夹层的影像学征象包括锥形狭窄或闭塞、壁内血肿、夹层动脉瘤、双腔和夹层瓣。对于存在≥1个解剖征象的患者，仔细检查颈椎血管影像学研究是至关重要的，并识别类似表现疾病，如颈动脉蹼、开窗动脉、假性闭塞和成像伪影。

基因检测的作用

颈动脉夹层患者筛查单基因结缔组织疾病的临床体征（如复发性夹层、家族史、体格检查），并在上述筛查工具的基础上进行适当的遗传咨询和检测是合理的。在没有单基因结缔组织疾病体征或症状的情况下，不建议进行常规基因检测，因为它增加了成本和低收益，但在复发性夹层患者中可以考虑进行常规基因检测。

夹层诊断后其他诊断性检查

在颈动脉夹层患者中，筛查脑动脉瘤和主动脉根扩张是合理的。对于有高血压或纤维肌肉发育不良的患者，肾血管多普勒检查肾动脉狭窄是合理的。

缺血性脑卒中的时间和预测因素

缺血性卒中的早期风险支持及时识别、诊断和开始最佳抗血栓治疗颈动脉夹层。临床医生可以使用人口统计学、临床特征和影像学结果来预测哪些患者在颈动脉夹层后发生缺血性中风的风险更高。

静脉溶栓

在缺乏安全性数据的情况下，考虑到静脉溶栓对其他符合条件的急性缺血性卒中患者的有效性，如果符合当前指南推荐的其他标准，则考虑对急性缺血性卒中合并颈动脉夹层患者进行静脉溶栓是合理的。对于有颅内扩张性夹层的患者，静脉溶栓的风险和益处还没有很好的确定。

机械取栓

在颈动脉夹层大血管闭塞的患者中，机械取栓是合理的。

抗血栓治疗

由于大多数缺血性事件发生在诊断后的最初几天内，因此早期优化抗血栓治疗（在安全的情况下）至关重要。此外，如果认为安全，临床医生立即开始抗血栓治疗是合理的。特别是对于颅内出血风险低（梗死面积小，无硬膜内延伸，无颅内出血）但缺血性卒中风险高（如腔内血栓，闭塞性夹层）的患者，可以考虑肠外抗凝后口服抗凝。尽管用于颈动脉夹层的证据较弱，但在被认为安全的情况下，短期双重抗血小板治疗（随后使用单一抗血小板药物）可能优于单一治疗，特别是在轻度卒中/TIA后早期预防有资格进行双重抗血小板试验的患者中。否则，可采用抗血小板单药治疗。在没有任何抗血栓方案的普遍优势的情况下，临床医生根据缺血性卒中和脑出血的风险以及与患者共同决策的过程来个性化治疗是合理的。

根据颅内出血的影像学危险因素（如大面积梗死、出血性转化、夹层向颅内延伸）和缺血性脑卒中的重要影像学危险因素（如腔内血栓和高度狭窄或闭塞）对患者进行分层。

抗栓治疗诊疗

颈动脉夹层患者的抗栓治疗时间为3-6个月是合理的。是否延长抗栓治疗时间超过6个月，可根据个体的整体血管危险因素概况和发生重构时的神经影像学特征来考虑。

亚急性期支架

颈动脉夹层明显狭窄导致远端血流动力学受损和复发性缺血性卒中，尽管有最佳的药物治疗，但可以承受手术的患者可以考虑支架置入术作为二级卒中预防措施。