医院感染预防与控制评价与衡量 .pdfVIP

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1、X围

本标准规定了医院感染预防与控制的评价根本原如此、评价方法、评价内容与要求。本标准

适用于医院，其他有床位的医疗机构可参照执行。

2、规X性引用文件

如下文件对于本文件的应用是必不可少的。但凡注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于

本文件。

但凡不注日期的引用文件，其最新版本〔包括所有的修改单〕适用于本文件。

WS310.1医院消毒供给中心第1局部：管理规X

WS310.2医院消毒供给中心第2局部：清洗消毒与灭菌技术操作规X

WS310.3医院消毒供给中心第3局部：清洗消毒与灭菌效果监测标准

WS/T311医院隔离技术规X

WS/T312医院感染监测规X

WS/T313医务人员手卫生规X

WS/T367医疗机构消毒技术规X

WS/T506口腔器械消毒灭菌技术操作规X

WS507软式内镜清洗消毒技术规X

WS/T508医院医用织物洗涤消毒技术规X

WS/T509重症监护病房医院感染预防与控制规X

WS/T510病区医院感染管理规X

WS/T512医疗机构环境外表清洁与消毒管理规X

WS/T524医院感染暴发控制指南

抗菌药物临床应用管理方法原卫生部2012年

新生儿病室建设与管理指南〔试行〕原卫生部2009年

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3、术语和定义

如下术语和定义适用于本文件。

3.1个案追踪individualpatienttracer

医院现场评价所使用的一种方法，即采用真实患者分析医院所提供治疗、护理和服务的过程，

以评估各学科、科室、项目、服务之间相互关系，以与他们在所提供的治疗和服务中的重要

功能，旨在追踪某一患者在医院承受诊疗服务的全过程。

注：所选择的真实患者通常是那些承受过多学科或复杂服务的患者。

3.2系统追踪individual-basedsystemtracer

以个案追踪为根底的医院现场评价方法，用于评价各诊疗环节之间的整合与协调、各学科和

各部门之间的沟通，以发现各环节的潜在问题。

注：系统追踪评价的三个方面是数据利用、感染预防和控制以与用药管理。

3.3医院感染重点部门departmentofhighinfectionrisk

医院感染预防与控制过程中需要重点关注的、具有感染率高或引发感染风险高等特点的科

室，如重症医学科、器官移植病房、骨髓移植病房、血液透析中心〔室〕、新生儿病房与重

症新生儿监护病房、感染性疾病科、手术部〔室〕、产房、母婴同室、急诊科与其病房、口

腔科门诊、介入手术室、临床检验科〔实验室，含输血科〕、内镜中心〔室〕、医院消毒供给

中心等。

4、评价根本原如此

4.1医院感染管理工作的评价，应符合国家医院感染管理有关法律、法规、规章、标准和规

X等的要求。

4.2医院应鼓励相关科室根据循证医学原如此，采用有效的预防与控制医院感染的方法，降

低医院感染发生的风险。

4.3医院感染监测、预防与控制等管理措施应得当。

4.4医院感染预防与控制工作应表现持续质量改良。

5、评价方法

5.1采取现场评估和查阅资料相结合的方法，对医院感染管理工作进展评价。

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5.2现场评估宜采用个案追踪和系统追踪方法。

5.3医院感染管理质量指标宜与同地区同类医院进展比拟分析，促进医院感染预防与控制工

作的持续质量改良。

6、评价内容与要求

6.1评价内容包括医院感染组织管理、医院感染预防与控制知识的培训与教育、医院感染监

测、医院感染预防与控制措施、重点部门医院感染的预防与控制、医务人员职业暴露和感染

的预防与控制。

6.2具体评价内容与要求见附录A。

附录A

〔规X性附录〕

医院感染预防与控制评价内容与要求

A.1.1.1有医院感染管理委员会，至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。

A.1.1.2有医院感染管理部门，专兼职人员配备应符合《医院感染管理方法》的要求。

A.1.1.3临床与医技科室有医院感染管理小组。

A.1.1.4有三级组织的工作制度与职责并落实，有定期检查，对存在