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镇静的血流动力学效应

介绍

????重症医生可以使用不同的镇静药物来减轻患者不适并缓解入住ICU的危重患者的疼痛。?这些药物中没有一种明显优于其他药物。?关键点是提供个性化的镇静目标，然后定期进行唤醒监测，以避免深度镇静，而深度镇静通常会导致不良结果。?事实上，过度镇静可能导致机械通气时间延长、认知功能障碍甚至谵妄，以及一些危险的血流动力学效应，例如动脉低血压和心肌抑制。?另一方面，镇静不足也可能导致焦虑和交感应激反应增强，包括动脉高血压、心动过速、内源性儿茶酚胺活性增加和耗氧量增加。?如果应用得当，使用临床量表来评估镇静深度（例如，里士满激动-镇静量表，RASS）似乎可以减少镇静药物的总剂量，从而减少与药物相关的血流动力学损害的风险。?然而，正确选择特定的镇静剂需要对不同类别的药物及其副作用有深入的了解，特别是在心血管作用方面。?本文研究了ICU中最常用镇静药物的血流动力学影响。

丙泊酚

???丙泊酚是ICU最常用的静脉镇静剂之一。丙泊酚可导致心率、心输出量、动脉血压和全身血管阻力呈剂量依赖性降低，并轻度抑制心肌收缩力。?科学文献的证据表明，丙泊酚可能会损害动脉压力感受器对低血压的反射反应，或者可能具有直接迷走神经活性，导致心动过缓。?ClaeysMa发现，健康人在麻醉诱导后2分钟和维持输注期间，动脉收缩压和舒张压出现统计学显著下降。?与丙泊酚诱导和输注相关的动脉压降低主要是由于全身血管阻力降低，而心率或心输出量没有代偿性增加。?Muzi研究了丙泊酚引起低血压的机制，并发现即使静脉容量增加也可能与该药物对静脉平滑肌的直接作用有关。?Filipovic发现，在患有舒张功能障碍的健康年轻受试者中，输注丙泊酚似乎会导致外侧二尖瓣环舒张早期峰值速度（Ea——组织多普勒衍生的整体左心室舒张性能参数）降低，仅产生左心室舒张和早期充盈的轻度损害，不具有临床意义。?丙泊酚的严重不良反应是所谓的丙泊酚输注综合征(PRIS)，包括代谢性酸中毒（碱不足10mmol/L）、横纹肌溶解症（伴有肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭和高钾血症）、高脂血症和脂肪肝。?PRIS可导致严重的血流动力学紊乱，其特征是心肌收缩力下降、导致心搏停止的急性难治性心动过缓和室性心律失常。?PRIS与丙泊酚输注剂量高于4mg/Kg/h、持续时间超过48小时密切相关。?报告了低于指定剂量和输注时间的毒性病例。?该综合征的病理生理学可能涉及肝功能受损，导致乳酸蓄积、酸中毒、脂质微栓塞或无活性代谢物蓄积。?血流动力学管理通常需要正性肌力支持，即使可能出现难治性情况。?在少数情况下，体外膜肺氧合(ECMO)已被证明是治疗PRIS血流动力学紊乱的有效替代疗法。

苯二氮卓类

????苯二氮卓类药物是GABA（γ-氨基丁酸）受体激动剂，可调节中枢神经系统中GABA的释放并导致神经元兴奋性降低。?临床效果取决于所用剂量，从抗焦虑到镇静、失忆、抗惊厥活性和催眠。

咪达唑仑

????在过去的几年里，人们对咪达唑仑的血流动力学影响进行了仔细的研究。?由于全身血管阻力和心肌收缩力降低，这种镇静剂会导致动脉收缩压和舒张压轻度下降。?此外，静脉扩张和门静脉血流的短暂变化可能会减少心脏充盈和静脉血回流。?有证据表明，小剂量咪达唑仑的清醒镇静作用可增强交感神经活动。?咪达唑仑不会损害交感神经压力反射对动脉低血压的反应，因此几乎立即的反应是心率和收缩力增加，并动员“非张力”血容量（例如内脏）进入中央循环。?该药物也有助于维持心功能改变的患者的血流动力学。

劳拉西泮

????劳拉西泮已被提议作为咪达唑仑的经济替代品，用于ICU患者的长期镇静。?它是一种苯二氮卓类药物，具有较长的消除半衰期，但其代谢物无活性且不易蓄积。?因此，该药物是肾功能衰竭患者的首选。?血流动力学类似地受到劳拉西泮和咪达唑仑的影响

α-2受体激动剂

????人们对α-2肾上腺素受体激动剂（即可乐定和右美托咪定）越来越感兴趣，因为它们在不出现呼吸抑制的情况下具有抗焦虑、镇静、镇痛和麻醉作用以及交感神经张力调节特性。?这些药物是突触前α-2肾上腺素受体、突触后α-2肾上腺素受体和咪唑啉受体的激动剂。?蓝斑是去甲肾上腺素能神经元群的主要靶标，它与参与血管舒缩控制的网状结构也有多种联系。?药理学研究还表明，位于髓质区域的咪唑啉受体负责心血管功能的中枢调节。?右美托咪定是一种高选择性、短效α-2激动剂，其对α-2和咪唑啉受体的选择性几乎是长效部分激动剂可乐定的两倍。?可乐定长期以来被认为是α-2激动剂模型。?快速静脉推注给药后，显示出动脉压的双相反应，最初出现暂时性高血压，随后血压更持久下降。?第一阶段与α-2肾上腺素受体介导的外周血管收缩有关，