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临床雾化联合方案、雾化顺序、不良反应及注意事项

雾化吸入疗法是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段。与口服、肌肉注射和静脉给药等方式相比，雾化吸入疗法因药物直接作用于靶器官，具有起效迅速、疗效佳、全身不良反应少等优势，被国内外广泛应用。

临床常用雾化吸入药物

吸入性糖皮质激素和支气管扩张药

祛痰药

可雾化用抗生素

对于医院获得性肺炎，致病菌多为重耐药革兰阴性菌、真菌感染，由于缺乏新的有效治疗药物，黏菌素、两性霉素B、阿米卡星等成为关键选择之一。但上述药物高剂量、长疗程的应用，会产生耐药性和全身毒性（如肝肾毒性、耳毒性），而雾化吸入给药可直接为感染部位提供药物，同时最大限度减少全身暴露，从而降低抗生素的耐药性及不良反应的发生率，值得进一步探索。

目前国外已上市的雾化吸入用抗感染药物不多，我国仅有部分厂家的注射用两性霉素B被批准用于雾化吸入治疗严重的系统性真菌感染。目前我国尚无雾化专用的黏菌素剂型，但黏菌素优化使用国际共识性指南提出，甲磺酸盐黏菌素或多黏菌素B均适合用于雾化治疗?。

传统呼三联方案

呼三联雾化吸入方案指的是地塞米松、庆大霉素、α-糜蛋白。

地塞米松：为水溶性糖皮质激素，其脂溶性低，与气道黏膜组织结合较少，在气道内滞留时间短，且雾化时产生的雾滴较大，药物多停留在大气道，无法进入肺泡等深层部位，影响疗效，因此不适合雾化吸入。

庆大霉素：为碱性抗菌药，在浓痰的酸性环境下影响其抗菌活性，且气道药物浓度较低，易耐药，且可引起气道痉挛的不良反应。

α-糜蛋白酶：对视网膜毒性较强，雾化时接触眼睛容易造成损伤，且其吸入气道内可致支气管痉挛诱发哮喘。

呼三联药物无相应均无雾化吸入制剂，无充分安全性证据，且剂量、疗程及疗效均无统一规范，不推荐雾化吸入。

常用雾化联合方案和选择

常用雾化联合方案

雾化联合方案、顺序的选择

由于不同雾化药物作用机制不同，选择不同的雾化联合方案、雾化顺序产生效果也不同。有研究表明?[6]，先氧气驱动雾化吸入沙丁胺醇，治疗结束后?15min，再氧气驱动雾化吸入布地奈德治疗，在临床疗效方面以及肺功能指标改善方面，明显优于沙丁胺醇与布地奈德同时加入雾化杯中氧气驱动雾化吸入治疗的效果。

慢阻肺急性加重期：患者呼吸困难比平时加重或咳嗽咳痰增多，或者需要调整用药方案，此时建议应用三联雾化，若患者明显痰多不易咳出可选四联雾化。

三联雾化时，一般建议应用ICS＋SABA＋SAMA，注意药物配伍相容性；若分开应用，可在使用ICS前先用支气管扩张剂（SABA＋SAMA），解除支气管痉挛，以便增加进入支气管的ICS（减轻粘膜水肿）药量。

四联合雾化时，由于雾化量为4-6mL为宜，以吸入用乙酰半胱氨酸溶液、吸入用布地奈德混悬液、吸入用异丙托溴铵溶液、硫酸特布他林雾化吸入用溶液为例规格分别为3mL、2mL、2mL、2mL，若一起雾化总量为9mL，故建议分开雾化为宜，同三联雾化原理，可采用先雾化SABA＋SAMA，后雾化ICS+黏液溶解剂。

?支气管哮喘急性发作期??

轻度：经MDI吸入SABA，每3-4小时吸入1-2喷。效果不佳可加用茶碱缓释片，或加用短效抗胆碱药气雾剂。

中度：建议雾化吸入SABA，联合短效抗胆碱药气雾剂、激素混悬液。

重度和危重度：建议雾化吸入SABA，联合短效抗胆碱药气雾剂、激素混悬液以及静脉茶碱类药物。

支气管哮喘急性发作期较多雾化联合方式为三联，即ICS＋SABA＋SAMA，由于乙酰半胱氨酸可能有硫磺味道，存在诱发哮喘风险，引发医疗纠纷甚至医疗事故，不建议?ICS＋SABA＋SAMA＋乙酰半胱氨酸。

祛痰

除传统意义上的祛痰药物，雾化吸入β2-受体激动剂、抗胆碱能药物及糖皮质激素也均可发挥祛痰效果。β2-受体激动剂、抗胆碱能药物发挥扩张气管、促进粘液清除作用，而激素有可发挥抗炎作用，可减少炎性细胞聚集，减少分泌细胞增生。

临床上常采用两种或两种以上的药物混合后使用，但使用前注意配伍相容性、雾化时间时间要求和雾化药物不良反应发生。如二联时，建议乙酰半胱氨酸+ICS或SAMA或SABA。若三联可选乙酰半胱氨酸+ICS+SABA或ICS+SAMA。也可采用四联雾化，即ICS＋SABA＋SAMA＋乙酰半胱氨酸。

雾化方案越复杂，发生不良反应越多，如能达到祛痰效果，认为方案越简单临床治疗效果越好，而且雾化激素有无诱发感染加重、二重感染等可能，还是值得考虑的。???

雾化联合方案、顺序的选择原则并不是绝对的，以患者实际病情为出发点尤为重