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(简化版)表全服务员职业暴露登记表
一、表全服务员信息
姓名：
性别：
年龄：
联系方式：
身份证号码：
二、职业暴露信息登记
1.工作场所
-工作场所名称：
-工作场所地址：
-工作场所电话：
2.工作日期和时间
-暴露开始日期：
-暴露结束日期：
-工作时间段：
3.暴露类型
请选择与您当前工作环境相关的暴露类型：
-[]接触新冠病毒感染者（确诊或疑似）
-[]接触新冠病毒感染者（无症状）
-[]接触疑似新冠病毒感染者
-[]接触疑似新冠病毒感染者（无症状）
-[]接触新冠病毒患者密切接触者
-[]接触新冠病毒患者密切接触者（无症状）
-[]其他（请具体说明）：
4.工作岗位和职责
请简要描述您在工作中的岗位和职责：
5.接触方式
请选择您与患者/病毒接触的方式（可多选）：
-[]直接接触有体液飞溅可能的工作环境
-[]长时间在密闭空间与患者接触
-[]使用相同的工作器械或场所
-[]与患者共同用餐或生活
-[]与患者近距离交谈
-[]其他（请具体说明）：
6.防护措施
请选择您在工作中所采取的防护措施（可多选）：
-[]戴口罩
-[]戴手套
-[]戴护目镜或面罩
-[]佩戴防护服
-[]经常洗手
-[]使用消毒剂进行清洁
-[]遵守社交距离原则
-[]其他（请具体说明）：
7.健康状况
请填写以下问题，以评估您的健康状况：
-a.您是否有新冠病毒感染的症状？（如咳嗽、发热、乏力等）
-[]是
-[]否
-b.您是否曾接受新冠病毒检测？
-[]是
-[]否
-如果是，检测结果为：
8.其他信息
请提供任何其他与您的职业暴露有关的信息：
三、文件提交
请将填写完毕的表单以附件形式提交，或将表格复制并直接粘贴到下方的文本框中。
四、法律声明
我保证以上填写的信息真实有效，如有不实之处，我将承担相应的法律责任。
五、个人隐私保护
我们将严格保护您的个人隐私信息，除非经过您的同意或法律授权，否则不会向第三方透露任何个人信息。
以上是表全服务员职业暴露登记表的简化版内容，如有任何问题或需要进一步完善，请及时联系我们。
谢谢您的合作！
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