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颅内动脉瘤的麻醉管理

1.麻醉前用药

神经外科手术患者使用术前用药应慎重，特别是颅压增高的患者

对神经抑制药特别敏感，因此一般不必使用。但对颅内血管疾患、颅

内动脉瘤患者需要镇静，在入手术室后可给予咪达唑仑0.05～

0.1mg/kg静脉或肌内注射，也可给地西泮0.1～0.2mg/kg静脉或肌

内注射。麻醉性镇痛药可抑制呼吸而导致高碳酸血症和脑血流、颅压

增加的危险，应避免术前给药。术前应用该通道阻滞剂尼莫地平或尼

卡地平、抗惊厥药、皮质激素要继续应用直到手术开始。同时在麻醉

诱导前要给予降低胃酸的药物（奥美拉唑或西咪替丁）和加快胃排空

的药物。

2.麻醉诱导

患者入手术室后开放双路静脉通路，常规监测动脉血压、ECG、

SpO2、呼末二氧化碳（ETCO2）、尿量，根据患者情况选择使用抗胆碱

能药物阿托品0.5mg肌注或东莨菪碱0.3mg静注，咪达唑仑0.05～

0.1mg/kg静脉或肌内注射。局麻下行桡动脉穿刺置管监测有创动脉

压，必要时进行动脉血气分析。麻醉诱导必须力求平稳。应尽可能减

少气管插管所引起的心血管反应。应采取较深的麻醉。以芬太尼3～

5μg/kg或舒芬太尼0.2～0.5μg/kg，丙泊酚1.0～2.0mg/kg或依托

咪酯0.2～0.4mg/kg，维库溴铵0.06～0.1mg/kg或顺式阿曲库铵

0.2～0.3mg/kg进行诱导，气管插管前端涂抹利多卡因胶浆或在气管

插管前用利多卡因5ml喷喉，顺利插管，血压、心率波动控制在正常

范围。使用作用于心脏的药物可以减轻置入喉镜和气管插管时的高血

压反应，β肾上腺素能受体拮抗剂普萘洛尔1～2mg或艾司洛尔

0.5mg/kg，可阻断交感神经刺激引起的血管反应，有α和β肾上腺素

能受体双重拮抗作用的拉贝洛尔5～20mg，可治疗高血压并产生低血

压，同时不影响CBF，对ICP没有明显的影响。在麻醉诱导期间要特

别警惕动脉瘤破裂。虽然麻醉诱导期中的动脉瘤破裂发生率仅为1%～

2%，但死亡率却可高达75%。气管插管操作持续时间要短。必要时采

取特殊体位插管。例3患者是强迫头位，不能低头，头不能转动，只

能侧卧位，而且血压不平稳。为防止因体位改变引起动脉瘤破裂，我

们成功地采用了不改变患者的体位侧卧位诱导插管，这种体位直至手

术开始不变，避免了由于体位的变化而带来的风险。

3.麻醉维持

气管插管后接麻醉呼吸机行机械通气，维持PETCO24.00～

4.67kPa（30～35mmHg）。连续输注瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg•min），

或舒芬太尼0.1～0.2μg/kg.min，或芬太尼1～4μg/kg.min；丙泊

酚血浆靶浓度3～5μg/ml或连续输注丙泊酚2～4mg/kg.min，吸入

七氟烷或异氟烷0.8～1.1MAC。同时连续输注维库溴铵0.02～

0.04mg/kg.min或顺式阿曲库铵0.1～0.15mg/kg.min。

手术操做到分离瘤体、夹闭动脉瘤、进行血管旁路移植时和手术

操作完成时，要控制动脉血压。原则上，在保证脑灌注压的同时，尽

量减小透壁压，谨慎降低MAP。Glaskow级别低的患者（0～2级）其

ICP一般是正常的，可将MAP降低基础血压的30%～35%或收缩压

13.3kPa（100mmHg）以下，对无脑缺血表现的患者一般无害。相反，

Glaskow级别高的患者（4～5级）因已存在高颅压和低脑灌注压，而

两者一并可致严重脑缺血，此时，降低MAP则脑缺血的危险性显著增

高。

4.术中需要哪些监测

除了常规监测无创血压、脉搏血氧饱和度、ECG和PaCO2

之外，动脉瘤手术的患者应进行有创动脉穿刺以监测动脉血压，

气管插管后行深静脉置管以监测CVP和紧急输血输液。为防止脑缺血，

避免引起脑缺血的因素，还要进行特殊监测。

（1）神经电生理监测：

①脑电图（EEG）：利用脑电图（EEG）数据的计算机衍化分析，

对确定脑组织能够承受的最低血压具有指导性，尽管EEG监测结果容

易受到干扰，但发现经计算机处理的双侧大脑半球EEG改变记录，与

术后治疗结果相符合。因此，在暂时阻断脑循环时，施行EEG监测仍

然具有指导阻断持续时间或麻醉用药的作用；②体感诱发电位（SSEP），

前后脑动脉瘤手术中施行体感诱发电位（SSEP）监测；主要观察中枢

传