风湿性心脏病疑难病例讨论.总结 .pdfVIP

2014年5月关于风湿性心脏病

护理疑难病例讨论

患者姓名：xxx

性别：女

年龄：57岁

住院号：

时间：2014年5月30日7PM地点：内一科护士值班室讨论目

的：提高护理质量参加人员：

主讲人：xxx

责任护士xxx进行病情介绍：

病例特点：

1.中老年女性患者，病程急，起病长，因反复喘累14年，双下

肢水肿9年，腹胀1年，加重2天入院。

2.14年前，患者无明显诱因出现活动后心累、气促，休息后稍缓

解，无胸闷、胸痛，于大足县人民医院诊断为风湿性心脏病，间断输

液治疗后缓解。9年前，患者于上诉症状基础上出现双下肢水肿，

间断治疗。1年前，患者在上诉症状基础上出现腹胀，右侧肝区疼

痛不适。2天前，患者上述症状较前加重，喘累、腹胀较前明显，

门诊以风心病收治入院。

3.既往史：13年前因腹痛于永川人民医院诊断为慢性胃炎。诊断

为慢性乙型病毒性肝炎11年。1年前于我院住院期间诊断为2型糖

尿病、心源性肝硬化失代偿期。

4.查体：T:367C,P:111次/分，R:24次/分，BP:119/92mmHg。端

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坐呼吸，二尖瓣面容。口唇紫绀，咽充血，桶状胸，呼吸动度减弱，

语颤无增强，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗糙，双肺未闻及湿啰音。

心率125次/分，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣膜听诊区可闻及隆

隆样杂音。腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围110cm。双下肢无水

肿。

5辅助检查：心电图：心房纤颤；轻度的ST-T异常；胸导低电压；

•

心电轴右偏；不完全性右束支传导阻滞。

初步诊断：1、风湿性心脏病，心房纤颤，二尖瓣关闭不全心功能

W级；2、腹腔积液；3、心源性肝硬化；4、慢性乙型病毒性肝炎；

5、慢性胃炎；6、2型糖尿病。

诊断依据：1、风湿性心脏病；1.1心房纤颤；1.2二尖瓣关闭不

全；1.3前间壁梗塞？1.4心功能皿级依据：（1）老年患者，起病

缓，病程长；（2）以反复喘累为主要表现；（3）查体：P:111分,

心率125次/分，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣膜听诊区可闻及隆

隆样杂音。双下肢无水肿。（5）辅查：心电图支持，故诊断。

2、腹腔积液依据：（1）中年患者，起病缓，病程长；（2）以

腹痛、腹胀为主要表现；（3）查体：腹部膨隆，右侧肝区压痛明

显，腹围110cm。故诊断。

3、心源性肝硬化失代偿期依据：（1）中年患者，起病缓，病

程长；（2）以反复喘累、腹痛、腹胀为主要表现；（3）查体：

腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围110cm。（4）既往有风心病病

史14年。（5）既往诊断已明确，故诊断。

4、慢性乙型病毒性肝炎依据：（1）既往有慢性乙型病毒性肝炎病

史11年，故诊断。

5、慢性胃炎依据：患者以中上腹胀痛为临床表现，既往曾诊断。

6、2型糖尿病依据：1年前于我院住院期间诊断为2型糖尿病。故

诊断。

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鉴别诊断：肺心病：患者既往无慢支炎、肺气肿病史，既往胸片已排

除。

诊疗计划：内科护理常规、一级护理，低盐低脂饮食、病危、吸氧、

留陪、予利尿、纠正心衰、保护胃肠粘膜及对症支持治疗，完善相关

辅助检查。

护士长：根据该患者的病例特点，我们大家一起来讨论该病例及该类

疾病的治疗、诊断、护理、健康教育等一系列问题。

护士xxx提出护理诊断：

1.气体交换受损：与肺部感染、心衰致肺淤血有关

2.体液过多：与右心衰致体循环淤血、水钠潴留有关

3.活动无耐力：与心排血量下降有关

4.焦虑不安：与疾病反复发作、病情重、缺氧有关

5.自理缺陷：与病人呼吸困难和肢体活动障碍有关

6.潜在并发症：心力衰竭、栓塞、洋地黄中毒

7.家庭应对无效：与家庭经济负担过重有关

8.有皮肤受损的危险：与双下肢水肿有关护士xxx提出一

般护