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2018年第三季度院感检查通报

医院感办发［2018］5号

关于2018年___感染管理工作的通报

为进一步控制医院感染、提高医疗工作质量、保障医疗安

全，现将2018年第3季度院内感染管理工作进行全面反馈。

本季度多次参加上级医院感染管理培训，对院感质量管理进行

了强化，使院感率得到了下降，但在检查考核时还存在很多问

题，现将本季度院感检查考核所查出的问题通报如下，___、

各部门积极整改，并不断持续改进，使所有医护人员提高感控

意识。

一、存在问题

1、经多次强调，医护人员手卫生仍不规范，科室存在手

卫生依从性欠佳，洗手正确率低，无菌手套使用不规范，手卫

生用品使用不符合要求（无开启时间或过期），科室领用手卫

生用品过少，供应室、耳鼻喉科、针灸科、病理科、皮肤科出

现零领用，个别未按照洗手和手消毒的指征去执行；治疗车

（盘）放置手消剂在病房未使用。

2、无菌技术操作不严，进行无菌操作未戴口罩帽子，无

菌物品管理不符合要求，使用后未及时扣紧加盖，灭菌物品未

密闭下送，加药后未封瓶口，无菌手套打开放置再用，灭菌不

符合规范要求；仍在使用储槽盛装纱布进行灭菌等。

3、医院感染管理基本要求落实不到位，表现为：镊子桶、

缸子灭菌未达到每周两次，消毒液开启无时间，含氯消毒剂未

每天更换、浓度过低，开启的盐水无时间且插针头；对待灭菌

包把关不严，包包布不洁发硬，应灭菌的器械浸泡，拖把无标

识等等。

4、部分科室环境物表清洁消毒不到位，仪器表面、氧气

设备带、水池等处出现灰尘污渍锈斑，部分科室内存在卫生死

角，甚至有霉菌滋生，环境卫生较差，直接影响了空气、物表

消毒质量。

5、本季度在医疗废物管理方面，上级多次进行督导、检

查整改，但科室仍存在管理欠规范现象，表现为医疗废物分类

不清，棉签、安瓿、外包装混入医疗垃圾中，盛装过满，扎口

处未贴标签或标签未填写，医疗废物桶套生活垃圾，病区地面、

楼道丢弃棉签，锐器盒使用不规范等。

6、抗菌药物使用有了很大的改观，但个别科室仍存在使

用率高，联用率高，用药档次高，无指征的预防用药和联合用

药，Ι类切口预防性用药时间过长。

二、整改措施

1、严格执行医务人员手卫生规范，按照洗手和手消毒的

指征去做，特别注意5个重要时机，各科加强手卫生管理，各

病区、门诊配备抗菌洗手液，治疗车、治疗盘必须配备手消毒

剂，病房操作不同病人时进行手消毒，提高手卫生的依从性。

2、为了防止院内感染，各科室都要严格执行无菌技术操

作和无菌物品管理。特别是手术室、换药室和产房等重点部门

和环节，要进行严格管理。科室院感小组要履行职责，确保防

范措施得到落实。

3、按照医院感染管理的基本要求，所有消毒液、灭菌物

品都要注明开启时间，并在效期内使用。手术科室要特别加强

器械的清洗质量，认真检查灭菌包和器械，禁止浸泡应灭菌的

器械。科室院感管理小组要充分发挥职能，每周查房，及时发

现问题并解决，加强督促，控制医院感染的发生。

4、加强对环境物表的清洁消毒和消毒隔离，做好紫外线

消毒。各部门要严格按照新规范《医疗机构环境表面清洁与消

毒管理规范》要求，做好日常和强化清洁消毒。对出院病员要

做好终末处理，严格控制医院感染的传播。

5、严格执行《医疗废物处置操作规程》，分类清晰、规

范收集。包装不超过3/4满，袋外要标识明确，贴于扎口处，

称重准确，交接清楚。锐器要分离，置入标准锐器盒中，科室

要放置标识清晰，严禁出现地面丢弃棉签、混装和包装过满现

象。禁止将医疗废物袋子用于别的用途，全院各科室要持续改

进。

6、严格执行《2018年抗菌药物临床应用专项整治活动方

案》，加强抗菌药物临床应用管理。医务科、质控科要加大管

理力度，各科室必须正确、合理地实施抗菌药物给药方案，控

制预防使用率、联用率，降低使用率，避免抗菌药物不当使用

导致细菌耐药的发生。

为了落实医院感染管理要求，各部门要充分履行在院感方

面的职责。医务部、护理部、质控科在日常业务工作中要多督

查指导。设备科要对一次性医疗用品、消毒用品进购的证明文

件进行严格审核，确保消毒产品符合规范，做好物资的管理存

放。院感办每周要进行检查，对不合格处按考核标准扣分、通

报，记入绩效考核成绩，当月兑现。各科室要对照标准做好自

查，立即整改到位，体现持续改进，保障医疗