重症肺炎的诊断标准和临床处理-课件.pptVIP

重症肺炎的诊断和评估措施获取气道分泌物的其他方法：从气管插管、气管切开套管吸出诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查）支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例）支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养*有创诊断技术的应用指征特殊宿主的肺炎疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者已经用多种抗生素治疗无效者需要与非感染性肺病鉴别者*病原学诊断赞成方有助于选择针对特异病原菌的抗生素，使抗生素治疗更加有、安全、经济重症肺炎高危病原体、多重耐药和特殊病原体多，尤其是有基础疾病和在免疫抑制状态可确定有流行病学意义的病原体，如军团病，SARS病毒反对方CAP病原体相对单纯积极而多项联合的病原学诊断技术，阳性率仅有50%，因病原学诊断而延误治疗超过8小时，将明显影响预后有时痰培养的细菌并不是真正的致病菌*检测结果诊断意义的判断确定血或胸水培养的病原菌经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥105cfu/ml（半定量培养++）支气管肺泡灌洗液标本104cfu/ml（+~++）防污染毛刷标本103cfu/ml（+）呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍或4倍以上增高学清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且滴度4倍升高*检测结果诊断意义的判断有意义：合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥+++）合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致入院3天内多次痰培养为相同细菌血清肺炎衣原体抗体滴度增高≥1：32血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1：320，间接荧光试验≥1：256或呈4倍增长达≥1：128*检测结果诊断意义的判断无意义：痰培养到属于上呼吸道正常菌群的细菌痰培养为多种致病菌少量生长（＜+~++）*重症肺炎的常见病原学SCAP：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等SCAP病原体分布的规律：仍以肺炎链球菌为主老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他G_杆菌亦多见军团菌可以是相当常见的病原体有慢性肺部疾病者G_杆菌包括铜绿假单孢菌增加免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加*SHAP常见病原体院内感染的常见核心病原体：肠杆菌属需氧G_杆菌：铜绿假单孢菌不动杆菌金黄色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡*医院获得性肺炎病原菌早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数*SVAP常见病原体同SHAP嗜麦芽窄食假单胞菌*重症肺炎病原学再认识常见病原体HAP918株(562例)前五位病原体铜绿假单胞菌171株金黄色葡萄球菌148株不动杆菌148株克雷伯杆菌132株肠杆菌属细菌81株*重症肺炎的经验性抗菌治疗方案的选择应该根据病人的年龄、基础疾病以及免疫状态病原体的流行病学分布所在地区耐药情况临床病情肝肾功能*致病菌菌量大毒力强来势凶猛耐药菌株多*早期积极抗生素治疗的临床益处阻断疾病进展KregerBEetal.AmJMed1980;68:332-43.MeehanTPetal.JAMA1997;278:2080-4.OpalSMetal.CritCareMed1997;25:1115-24.PittetDetal.AmJRespirCritCareMed1996;153:684-93.SimonDetal.CritCareClin2000;16:215-31.CourtesyoftheNationalInitiativeinSepsisEducation.Copyright?2002ThomsonAdvancedTherapeuticsCommunications?(ATC)andVanderbiltUniversitySchoolofMedicine.Allrightsreserved.感染激活炎症/凝血系统适当抗生素治疗可使50%的患者避免发展为严重全身性感染