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关于成立降低血管内导管相关血流感染发生率专项小组的通知 .pdf

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关于成立降低血管内导管相关血流感染发生

率专项改进小组的通知

根据《国家卫生健康委办公厅关于印发2023年国家医疗质

量安全改进目标的通知》、2021年版《血管导管相关感染预防

与控制指南》及血液透析中心静脉导管应用的专家共识,医院

结合XX省护理质量控制中心相关工作要求,以患者为中心,以

目标为导向,细化落实举措,做好数据信息的收集、分析、反

馈,重点改善中心静脉导管(CVC)及经外周静脉置入中心静

脉导管(PICC)的相关血流感染问题,同时关注血液净化用中

心静脉导管相关血流感染发生率,提高医疗护理质量安全管理

的科学化精细化水平,降低血管内导管相关血流感染发生率,

特成立降低血管内导管相关血流感染发生率专项改进小组,具

体如下:

一、成立降低血管内导管相关血流感染发生率专项改进小

(一)成员组成

组长:

副组长:

组员:

专项改进小组办公室设在护理部,办公室主任,秘书。

负责执行专项改进小组会议议定事项,承担日常事务工作,定

期向专项改进小组报告相关工作。

1

(二)专项改进小组工作制度及主要职责

1.调查与确定血管内导管相关血流感染发生率控制基线,制

定血管内导管相关血流感染发生率持续追踪检查标准。

2.制定血管内导管相关血流感染发生率管理制度及方案。

3.定期对院内护士进行血管内导管相关血流感染相关知识

培训。

4.每季度组织对院内临床科室血管内导管相关血流感染发

生率质量管理的专项检查及质量追踪。

5.收集住院血管内导管相关血流感染发生率管理过程中存

在的问题等。

6.每季度对上述工作进行总结并根据问题进行整改及效果

追踪。

二、实施方案

(一)查找重点监控科室及薄弱环节,制定改进措施并组织

实施。

(二)定期开展相关培训及考核,确保医护人员熟练掌握

相关操作规程。

(三)建立多部门联合监测及评价机制,临床科室、护理

质控组、院感科、检验科开展血管导管相关血流感染的主动监

测,每季度收集数据并上报国家和省级数据平台。

(四)建立沟通机制。建立院内血管内导管预防控制微信

群,专项工作小组成员及临床科室静脉治疗小组成员及时沟通

反馈。

(五)护理安全质控组及静脉治疗小组对数据进行分析总

2

结,针对薄弱环节及时提出整改对策并实施,纳入绩效管理,

建立激励约束机制。

(六)结合2021年预防血管内导管相关血流感染过程质控

工具包(试用版)及内江市护理质控分中心过程质控质量检查

标准,定期开展质控工作。

三、预防与控制工作措施

(一)由取得医师、护士执业资格,并经过相应技术培训

的医师、护士执行血管导管留置、维护与使用。

(二)加强对血管内导管相关血流感染相关知识培训

对相关医务人员应当进行各类血管导管使用指征、置管方

法、使用与维护、血管导管相关感染预防与控制措施的培训考

核,要求熟练掌握相关操作规程,并对患者及家属进行相关知

识的宣教。

(三)医务人员应当评估患者发生血管导管相关感染的风

险因素,实施预防和控制血管导管相关感染的工作措施。

(四)中心导管置管环境应当符合《医院消毒卫生标准》

中医疗机构Ⅱ类环境要求。

(五)建立血管导管相关感染的主动监测和报告体系。多

学科团队开展血管导管相关感染的监测,定期进行分析反馈,

持续质量改进,预防感染,有效降低感染率。

(六)激励约束机制

对血管内导管相关血流感染发生率管理实施较好的科室,

主动上报发生血管内导管相关血流感的科室按照主动上报护理

不良事件予以奖励。护理部将血管内导管相关血流感染发生率

3

管理结果纳入年终护理管理综合目标考核必备条件之一进行评

价,按评价结

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