关于成立降低血管内导管相关血流感染发生率专项小组的通知 .pdfVIP

关于成立降低血管内导管相关血流感染发生

率专项改进小组的通知

根据《国家卫生健康委办公厅关于印发2023年国家医疗质

量安全改进目标的通知》、2021年版《血管导管相关感染预防

与控制指南》及血液透析中心静脉导管应用的专家共识，医院

结合XX省护理质量控制中心相关工作要求，以患者为中心，以

目标为导向，细化落实举措，做好数据信息的收集、分析、反

馈，重点改善中心静脉导管（CVC）及经外周静脉置入中心静

脉导管（PICC）的相关血流感染问题，同时关注血液净化用中

心静脉导管相关血流感染发生率，提高医疗护理质量安全管理

的科学化精细化水平，降低血管内导管相关血流感染发生率，

特成立降低血管内导管相关血流感染发生率专项改进小组，具

体如下：

一、成立降低血管内导管相关血流感染发生率专项改进小

组

（一）成员组成

组长：

副组长：

组员：

专项改进小组办公室设在护理部，办公室主任，秘书。

负责执行专项改进小组会议议定事项，承担日常事务工作，定

期向专项改进小组报告相关工作。

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（二）专项改进小组工作制度及主要职责

1.调查与确定血管内导管相关血流感染发生率控制基线,制

定血管内导管相关血流感染发生率持续追踪检查标准。

2.制定血管内导管相关血流感染发生率管理制度及方案。

3.定期对院内护士进行血管内导管相关血流感染相关知识

培训。

4.每季度组织对院内临床科室血管内导管相关血流感染发

生率质量管理的专项检查及质量追踪。

5.收集住院血管内导管相关血流感染发生率管理过程中存

在的问题等。

6.每季度对上述工作进行总结并根据问题进行整改及效果

追踪。

二、实施方案

（一）查找重点监控科室及薄弱环节,制定改进措施并组织

实施。

（二）定期开展相关培训及考核，确保医护人员熟练掌握

相关操作规程。

（三）建立多部门联合监测及评价机制，临床科室、护理

质控组、院感科、检验科开展血管导管相关血流感染的主动监

测，每季度收集数据并上报国家和省级数据平台。

（四）建立沟通机制。建立院内血管内导管预防控制微信

群，专项工作小组成员及临床科室静脉治疗小组成员及时沟通

反馈。

（五）护理安全质控组及静脉治疗小组对数据进行分析总

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结，针对薄弱环节及时提出整改对策并实施，纳入绩效管理，

建立激励约束机制。

（六）结合2021年预防血管内导管相关血流感染过程质控

工具包（试用版）及内江市护理质控分中心过程质控质量检查

标准，定期开展质控工作。

三、预防与控制工作措施

（一）由取得医师、护士执业资格，并经过相应技术培训

的医师、护士执行血管导管留置、维护与使用。

（二）加强对血管内导管相关血流感染相关知识培训

对相关医务人员应当进行各类血管导管使用指征、置管方

法、使用与维护、血管导管相关感染预防与控制措施的培训考

核，要求熟练掌握相关操作规程，并对患者及家属进行相关知

识的宣教。

（三）医务人员应当评估患者发生血管导管相关感染的风

险因素，实施预防和控制血管导管相关感染的工作措施。

（四）中心导管置管环境应当符合《医院消毒卫生标准》

中医疗机构Ⅱ类环境要求。

（五）建立血管导管相关感染的主动监测和报告体系。多

学科团队开展血管导管相关感染的监测，定期进行分析反馈，

持续质量改进，预防感染，有效降低感染率。

（六）激励约束机制

对血管内导管相关血流感染发生率管理实施较好的科室，

主动上报发生血管内导管相关血流感的科室按照主动上报护理

不良事件予以奖励。护理部将血管内导管相关血流感染发生率

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管理结果纳入年终护理管理综合目标考核必备条件之一进行评

价，按评价结