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医疗机构感染预防与控制基本制度

（试行）

感染预防与控制（以下简称感控）是医疗管理的重要内

容，做好感控工作对保障医疗质量与医疗安全具有重要意

义。为进一步落实相关法律法规、规章制度和规范性文件等

要求，指导医疗机构开展感控工作，提高感控水平，制定感

控基本制度。本制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执

行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”。

一、感控分级管理制度

（一）涵义。是指导和规范医疗机构建立层级合理、专

兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，并

有效开展感控工作的规范性要求。

感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控委

员会、感控管理部门、临床与医技科室感控管理小组，以及

感控专（兼）职人员等。

感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、药学、护

理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制，以及教学科研

等管理部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专

业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查

治疗区域等。

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（二）基本要求。

1．按规定建立感控组织体系，结合本机构规模和诊疗

活动实际，配置数量充足、结构合理的感控专兼职人员。

2．明确感控组织体系的管理层级与责任主体。管理层

级有“医疗机构、感控管理部门和临床科室”三级管理和“医

疗机构、临床科室”二级管理两种基本模式，后者主要适用

于依规定不需要设置独立感控管理部门的医疗机构。采用二

级管理模式的医疗机构应当设置专（兼）职感控管理岗位。

3．明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感

控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。

4．教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”

的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、

全要素之中。

5．规范预检分诊工作，落实医疗机构内传染病防控措

施。将发热伴有呼吸道、消化道感染症状，以及其他季节流

行性感染疾病症状、体征的就诊者纳入医疗机构预检分诊管

理；将基于特定病种、操作和技术等的感染防控核心措施纳

入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理；参与抗菌药

物临床合理应用与管理。

二、感控监测及报告管理制度

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（一）涵义。是医疗机构根据感控工作需要，对健康保

健相关感染的发生、分布及其影响因素等数据信息开展收

集、分析、反馈，以及依法依规上报等活动的规范性要求。

（二）基本要求。

1．制订并实施可行的健康保健相关感染监测与报告管

理规定，主要内容包括但不限于：监测的类型、指标、方法

以及监测结果的反馈等；明确监测责任主体、参与主体及其

各自职责；强化临床一线医务人员履行健康保健相关感染监

测与报告义务第一责任人的主体责任。

2．为开展健康保健相关感染监测提供物资、人员和经

费等方面的保障；积极稳妥地推动信息化监测工作，并将健

康保健相关感染的监测质量、结果评价及数据利用等纳入医

疗质量安全管理考核体系。

3．加强对健康保健相关感染监测制度执行情况的监管，

并进行持续质量改进及效果评价。

4．完善健康保健相关感染监测多主体协调联动机制和

信息共享反馈机制，确保监测工作顺利开展，监测结果能够

有效应用于医疗质量安全持续改进的实践。

三、感控标准预防措施执行管理制度

（一）涵义。是医疗机构中各相关主体自觉、有效、规

范地执行感控标准预防措施的规范性要求。

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（二）基本内容。标准预防主要包括手卫生、隔离、环

境清洁消毒、诊疗器械/物品清洗消毒与灭菌、安全注射等

措施。医疗机构应当加强资源配置与经费投入，以保障感控

标准预防措施的落实；不得以控制成本和支出为由，挤占、

削减费用，影响标准预防措施的落实。

1．手卫生。

（1）涵义。是医疗机构及医务人员依据标准预防的规

定和诊疗活动的需要，合理配置手卫生设施、持续推动和优

化手卫生实践的规范性要求。

（2）基本要求。

①根据《医务人员手卫生规范》等标准和规范的要求，

制订符合本机构实际的手卫生制度，全面推动手卫生的实

施。

②指定相关部门负责手卫生的宣传教育、培训、实施、

监测和考