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佛山市第一人民医院
抗菌药物专项点评制度
为加强抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，
保障医疗质量和医疗安全，根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药
物临床应用指导原则》、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011版）》要
求，以及我院“处方管理办法”、“处方点评实施细则”、“抗菌药物临床使用管理
实施细则”、“抗菌药物分级管理制度”等，制订我院抗菌药物专项点评制度。
一、在我院抗菌药物管理工作组的指导下，抗菌药物处方专项点评的日常工作由
药剂科临床药学室负责，医务科、质控科、院感科和纪检科负责不合理用药处方
的反馈和监管。
二、抗菌药物专项点评包括门诊处方和住院医嘱，重点抽查呼吸内科、感染科、
外科、儿科、ICU等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。
三、处方点评包括以下方面内容：
（1）是否有使用抗菌药物指征；
（2）抗菌药物选用是否恰当；
（3）药物用法用量是否正确；
（4）清洁手术预防性使用抗菌药物时间是否恰当；
（5）有否做药敏，是否按药敏结果用药；
（6）特殊使用类抗菌药物使用是否规范；
（7）联用或超药敏使用抗菌药物有否说明理由。
四、抗菌药物专项点评方式：
（1）基于每月的门诊处方点评，重点关注儿科、外科、眼科、皮肤科等使
用抗菌药物较多的科室，同时每月抽查至少100份住院病例，评价抗菌药物使用
情况；
（2）对Ⅰ类清洁手术病种及介入手术进行专项检查，评价分析预防使用合
理性；
（3）每月结合本院细菌耐药情况，抗菌药物使用比例、使用强度等数据，
进行抗菌药物使用评价分析；
（4）对非常态化使用的抗菌药物，进行专项评价分析，提出预警干预措施；
（5）处方点评结果分为不规范处方、用药不适宜（不合理用药）处方、超
常处方三类。
五、抗菌药物不合理使用的监管处理：
（1）每月点评发现的典型不合理处方经医务科、院感科、质控科专家审核
后，由医务科当事医生和科室主任，要求一周内提出书面说明，科室主任签署意
见报药事委员会，并留档；
（2）对超常处方情况专家组可请当事医生向药事管理与药物治疗学委员会
当面说明理由或检讨；
（3）对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限
制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续2次以上
超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权；
（4）抗菌药物使用控制指标作为医院和临床科室医疗质量检查考核指标之
一，与绩效考核挂钩；
（5）对多次无正当理由不合理使用抗菌药物的人员，医务科和纪检科对其
进行诫勉谈话，情况严重的予以通报、扣罚；
（6）药师连续3次以上未按规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方
不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格；
（7）对以下临床使用非常态化情况的抗菌药物开展调查，并及时采取警告、
暂停使用、更换、清退等措施：使用量异常增长的、半年内使用量始终居于前列
的、经常超适应症、超剂量使用的、违规销售的、频繁发生严重不良反应的。
药事管理与药物治疗学委员会
2012.12
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