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巩义市人民医院医疗质量管理和持续改进方案
巩义市人民医院医疗质量管理和持续改进方案巩义市人民医院医
疗质量管理和
持续改进方案(征求意见稿)
为全面提高我院医疗质量,确保医疗安全,促进我院医疗技术水
平和管理水平不断提高,为保证我院在医疗市场竞争中科学、可持续、
和谐发展,为广大人民群众提供安全、有效、便捷、价廉医疗服务,
特制定全面医疗质量管理和持续改进方案,以求正确有效地实施医疗
质量管理制度和规范。
指导思想
实行全面质量管理和全程质量控制,建立从患者就医到离院,包
括门、急诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动全程质量控制流程和
全程质量控制体系,明确质量内容并将其纳入医疗管理部门日常工作,
实施动态监控,并与科室目标责任制结合,保证质控措施落实。
以医疗相关法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据,不断修
订完善医疗质量指标与考核标准。
强化医疗核心制度执行力度,如三级医师查房制度、会诊制度和
疑难病例讨论制度等,将医务人员个人行为最大限度地引导到正确诊
疗方案中。
质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多种因素影响或
多项诊疗活动协同作用质量问题,进行专门调研,并制定全面干预措
施。
管理体系
医疗质量管理体系分三级,即医院(各医疗质量管理委员会)、
职能部门(院办、医务科、门诊部)、科室(科质控小组),同时加
强各级医务人员自我管理三级管理体系。各科(部)室和个人应执行
质量控制三级组织指导、协调和督导。
医疗质量管理委员会包括:医疗质量管理委员会、药事管理委员
会、病案质量管理委员会、生物安全管理委员会、输血管理委员会、
医疗安全管理委员会、学术委员会、继续教育委员会等。各委员会由
院领导、科室主任、职能部门负责人组成。院长任主任委员,是医疗
质量安全管理第一责任人。其组织结构及职责分述如下:
医疗质量管理委员会职责:
教育各级医务人员树立全心全意为患者服务思想,改进医疗作风,
改善服务态度,增强质量意识,保证医疗安全,严防差错事故。
审校医院内医疗方面规章制度,并制定各项质量评审标准和奖惩
制度。
掌握各科室诊断、治疗等医疗质量情况,及时修订措施,不断提
高医疗质量。
对重大医疗管理等质量问题进行鉴定,对医疗管理质量中存在问
题,提出整改措施。
定期向全院通报医院出现重大医疗管理等质量方面问题和处理决
定。
对院内有关医疗管理体制变动,质量方案修订进行讨论,提出建
议,提交院委会审议。
每月组织进行一次医疗质量点评;每季度召开一次医疗质量分析
会,提出问题,指导整改;每半年进行一次医疗质量讲评总结,并提
出下半年有目标性计划及具体可操作方法与措施;一年举办一次全面
系统具有总结性、导向性、对比性和目标性全年医疗质量总结,并对
下年度医疗质量工作进行策划,提出目标和实施方案。
医疗质量管理委员会主任:院长李银宽
副主任:业务院长卢跃峰
下设医疗质量控制办公室,在医务科,医务科主任兼办公室主任,
负责日常工作。
医疗质量控制办公室职责:
医疗质量控制办公室接受业务院长和医疗质量管理委员会领导,
对医院全程医疗质量进行监控。
定期组织会议收集科主任和质控小组反映医疗质量问题。(协调
各质控过程中存在矛盾和问题)。
每月利用业务查房,抽查各科室住院环节质量,向业务院长或医
疗质量管理委员会汇报提出干预措施。
收集各职能部门反馈各科室终末医疗质量统计结果,分析、确认
后,通报相应科室人员并提出整改意见。
每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果,以便与绩效工资挂
钩。
每月编辑一期“质量管理简报”。
药事管理委员会职责:
贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规,组织
制定我院相应规章制度、实施措施,监督各科实施情况,对违法事件
要及时纠正,严肃处理。
根据国家基本药品目录,结合城镇职工医疗保险与新农合基本药
品目标制定本院药品目标,并定期修订目标。
根据医院药品目标,检查审定医院药品计划,审核医院新药购置。
负责指导和监督临床合理用药,重点检查医院抗菌药物使用。负
责严重药品不良反应和药源性事故调查与处理。
负责定期组织检查全院药品,重点检查医疗毒性药品、麻醉药品、
精神药品、放射药
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