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湖南省中小学教师系列
专业技术职称（职务）评审表
单位名称：单位代码：姓 名：
身份证号：现专业技术职 称：
申报专业技术职 称：
参评学科：
填表日期： 年 月 日
湖南省人力资源和社会保障厅制
填 表 说 明
本表供中小学教师评审专业技术职称使用。1－19 项由本人填写，单位人事职改部门认可；20－21项由各级组织按程序填写。2．本表第2项中“聘任情况”填写取得现专业技术职称后专业技
术职务聘任情况；第3项“学习类型”填全日制、自考、函授、电大、夜大、职大、其他。
手工填写本表，需用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，
字迹要端正、清楚；采用计算机打印本表，则正反两面均需打印，
并用胶固定装订线。凡签名处须本人手工签名。
打印本表不得修改栏目，如填写内容较多须扩大表格行距，须保证最后一页为双数，且不得另行装订封面、封底。
本表一式二份，一份存单位人事档案，一份存个人业务档案。
1、基本情况
民族
现从事专业技术工作年限
政治面貌
年
参加工作时间
现从事
年
月
现专业技术职称
取得方式
取得时间
年
月
姓名身份证号
姓名
身份
证号
性别
出生
年月
年 月
出生地
照片
专业
审批机关
证书
编号
任职起止
任职起止
时间
工作单位名称
工作部门及岗位
聘用专业技术职务
及担任行政职务
3、学历、学位情况
学历
学历
学位
毕业时间
毕业学校
所学专业
学习类型
学制
4、学术团体任职及社会兼职（不超过3项）
学术团体名称
学术团体名称
担任职务
任职起止时间
5、继续教育情况
起止年月
起止年月
培训学校
专业或内容
主办部门
单位签章
6、主要工作经历
起止年月
起止年月
工作单位
工作岗位
从事专业
或项目
单位签章
7、任现职以前承担教育教学工作情况（不超过3项）
起止年月
起止年月
讲授课程名称及其他教学任务 学生
人数
所在
年级
总学
时数
单位签章
8、任现职以来承担教育教学工作情况（逐年填写）
起止年月
起止年月
讲授课程名称及其他教学任务 学生
人数
所在
年级
总学
时数
单位签章
9、任现职以来教育教学经验总结、着作、论文登记
时间
时间
题目
刊物（学术会议）出版（组织）独（合）着
名称与等级
单位
及本人排名
10、任现职以来科研工作登记
工作内容、本 完成情况及
起止时间 科学研究工作名称
（项目、课题、成果）
下达单位
人作用（主 效果（奖励、持、独立、参 效益或专
加） 利）
11、任现职以来教育教学工作方面取得的突出成绩和获奖情况（或从事学校
12、任现职以来担任班主任（思想政治工、作指）导青年教师情况
13、考试考核情况
业务考试情况
业务考试情况
考试日期
考试种类
考试科目
考试成绩
组织考试单位
外语考试情况
外语考试情况
考试日期
考试种类
考试语种
考试成绩
组织考试单位
计算机考试情况
考试日期
考试种类
考试科目
考试成绩
组织考试单位
近5年年度考核情况
年
年
年
年
年
近5年年度继续教育情况
年
年
年
年
年
学时
学时
学时
学时
学时
14、破格申报或其他情况说明
15、取得现专业技术职称后违纪违规情况
16、农村学校或薄弱学校任（支）教情况登记表
何年何月
何年何月
（起止时间）
在何农村学校
或薄弱学校任教
任教
学科
任教班级
周课时数
任何行政职务
（含班主任）
任教期间师德表现、
教育教学工作情况
所在学校意 见
校（园）长（签名）：公章：
受援学校意 见
校（园）长（签名）：公章：
所在学校教育主管
部门认定意见
公章： 年 月 日
受援学校教育主管部门意见
公章： 年 月 日
注：1.乡村教师填写后由所在学校教育主管部门注明该校是否为乡村学校并盖章；城镇教师填写后由所在学校、受援学校及相应主管部门盖章。
有多个农村学校或薄弱学校任（支）教情况的需一校一表。
17、真实性审核责任卡
姓
姓
名
性
别
现任职务
任职时间
专
申报职称
业
颁发时间
专业工作年 限
颁发学校
是否破格
编号
学历 证
证书 明
专技职务 行政职务 签名
人 专技职务
任职资格
行政职务 签名
专业 发证时间 编号
资格 证
证书 明
专技职务
行政职务 签名
人 专技职务
首聘时间
行政职务 签名
续聘时间 编号
聘任 证
书 明
专技职务 行政职务 签名
人 专技职务
证书份数
成果
证 专技职务
获奖
最高奖励种类
行政职务
行政职务
签名
颁奖单位、时间
签名
证书 明
专技职务
行政职务 签名
人 专技职务
论文篇数
论文
行政职务
发表篇数 获奖篇数
签名
最高颁奖单位时 间
及获
奖证
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