实习生出科技能考核评分表(神经内科).pdf

宁波市医疗中心李惠利东部医院实习生出科技能考核

大病历书写评分表

学生姓名

学校

专业

考核时间

评分项目评分要素标准分得分

书写规范，要求10项齐全、准确。（10项包含姓名、性别

一、一般项目5

、年龄、职业等基本信息），遗漏一项扣0.5分。

1、主要症状及或生病时间有错误扣1分

2、主要症状及或生病时间有遗漏扣2分

二、主诉10

3、主诉叙述不符合要求扣2分（如主诉用诊断用语，主诉

过于繁琐）

1、起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因与可

能的病因扣1-2分

2、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏扣1-2分

3、主要症状特点未加描述或描述不清扣1-3分

三、现病史4、伴随症状不清扣1-2分30

5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状不清扣1-3分

6、诊疗经过叙述不全面扣1-3分

7、一般状况未叙述扣1-2分

8、现病史与主诉内容不一致扣1-3分

1、既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系

统重要的疾病史；食物、药物过敏史。遗漏一项扣0.5分。

四、既往史5

2、手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史。遗漏

一项扣1分

1、个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业

与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。

遗漏扣1分，记录不规范扣0.5分。

2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健

五、系统回顾康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数5

、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等

情况。遗漏扣1分，记录不规范扣0.5分。

3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无遗传倾向疾

病。遗漏扣1分，记录不规范扣0.5分。

1.体检表项目填写完整、准确、规范。体检项目有遗漏扣1-

2分

；重要阳性、阴性体征遗漏各扣1-2分；顺序错误扣1分；

六、体格检查结果错误扣1-3分；重要体征特点描述不全或不确切扣1-215

分。

2.记录专科检查情况，包括与需鉴别诊断有关的体检内容

。专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣0.5

血尿便常规、重要化验、X线、心电图、B超等相关检查。

七、辅助检查7

遗漏一项扣1分，记录不规范扣0.5分/项。

入院主要症状（原因）与时间：一般情况：重要的既往

八、病例摘要史：阳性体征及主要辅助检查遗漏