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腰椎间盘突出症完整病历

病历记录：

入院记录：

主诉：患者自述间歇性腰痛已有1年，近4天加重并伴有

右下肢放射疼痛。

现病史：患者是一名汽车修理工，长期弯腰工作。1年前，

患者出现了右下肢疼痛和麻木，晚间疼痛加剧，有刀割和火烧

的感觉，并沿着右下肢放射出去。在私人诊所接受了“腰痛宁

胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”治疗，但未见好转。之后，

患者反复发作，腰部酸软困痛，喜欢揉和按摩，遇到劳累症状

加重，卧床休息后症状减轻。4天前，患者因过度劳累致腰痛

加剧，今日来我院就诊，经X线检查发现L4-5、L5-S1椎间

盘突出和L34椎体骨质增生，门诊医生诊断为“腰痛-腰椎间盘

突出症L4-5、L5-S1”，并收住入院治疗。

既往史：患者既往体健，无传染病、外伤、手术、输血、

中毒等病史。高血压、心脏病、糖尿病等病史不详，预防接种

史不详，未发现药物及食物过敏史。

个人史：患者出生并成长于山东省，无异地长期居住史，

居住条件良好，生活上无特殊嗜好。

婚育史：患者已婚，育有一男一女，配偶及子女体健。

家族史：患者无家族遗传性疾病史。

体格检查：

体温36℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压为

140/90mmHg。患者发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清

楚，查体合作，自动体位。舌质淡，苔白腻，脉迟缓。全身皮

肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼

睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，

口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

专科情况：

一）腰脊柱姿势：腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸

形。

二）压痛点：L4、L5、S1棘间及棘右旁压痛（+），右

环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛和麻木。

三）特殊检查：右下肢直腿抬高试验30（+），左侧（-

）。腹压增高时，右下肢麻木加重。

四）腱反射改变：右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右

下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。

五）腰部功能活动（站位）：前屈500、后伸100、左侧

屈100、右侧屈100、左右侧旋100.

六）其他：骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验（-），双

侧梨状肌牵拉试验（-）。双下肢末梢血液循环正常，双下肢

肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。

辅助检查：X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎

体骨质增生。

初步诊断：

中医诊断：腰痛肾阳虚。

西医诊断：腰椎间盘突出症（L4-5、L5-S1）。

医师签名：首次病程记录。

患者XXX，男性，40岁。因为间歇性腰痛已有一年，加

重后伴随着右下肢放射疼痛4天，于2010年5月18日上午

9:30由陪同者护送入院。

病例特点：

1.职业为汽车修理工。

2.症状表现为间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。

3.专科检查：

一）腰脊柱姿势：腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸

形。

二）压痛点：L4、L5、S1棘间及棘右旁压痛(+)，右环跳

穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛和麻木。

三）特殊检查：右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。

腹压增高则右下肢麻木加重。

四）腱反射改变：右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右

下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。

五）腰部功能活动（站位）：前屈500、后伸100、左侧

屈100、右侧屈100、左右侧旋100.

六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状

肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。

其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。

辅助检查：X线检查显示L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34

椎体骨质增生。

中医辨病辨证依据：该患者腰痛伴右下肢麻木疼痛，症状

属于中医“腰痛”范畴。由于患者长期从事汽车修理工作，重体

力劳动导致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛，

出现上述症状。舌质淡，苔白腻，脉沉