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医院感染质量管理和持续改进总体方案

辛集市第二医院

医院感染质量管理与持续改进工作方案

为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意

识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、

以医院感染监测为手段、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的

督促检查，提高医务人员的自觉性，提升执行力，特制订医院感染质

量管理与持续改进工作方案。

一、医院感染管理方针

以病人为中心，以质量为保证。

二、医院感染管理目标

保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管

理支持改进考核各项评分大于90分。

三、医院感染质量管理标准

1、医院感染质量管理考核标准

医院感染漏报率≤15%；医院感染现患率≤8%；医院感染现患调

查率≥96%；清洁切口感染率≤1.5%；清洁切口甲级愈合率≥97%；医

疗器械消毒灭菌合格率100%；治疗使用抗菌药物病原菌送检率≥30%；

抗菌药物使用率≤60%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识

培训率≥95%；手卫生依从性≥80%；治疗室空气≤500cfu/cm3,物表

≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂

≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。

2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件)

四、医院感染管理与持续改进考核内容

（1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落

实医院感染管理的各项规章制度。

（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要

求。

（3）落实医院感染的诊断、监测和报告制度。

（4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、

口腔科、手术室、胃镜室、临床检验部门、血透室、ICU、产房和消毒

供应中心等。

（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。

（6）加强手卫生规范的落实，科室要加强对手卫生依从性监管，

将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。

（7）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭

菌，加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理，严格外来器

械管理。

（8）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。

（9）落实院感知识、法律、法规和规范的培训。

（10）加强医疗废物的监管工作。

（11）做好职业防护工作，减少职业暴露。

五、医院感染预防与控制质量管理组织

院长为医院感染质量管理第一责任人，科主任负责科室医院感染

管理；院感科负责全面实施医院感染质量管理、指导、监督、检查、

考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时

反馈，落实整改；与多部门质量管理协调配合；完善医院感染管理组

织，落实医院感染管理委员会、医疗废物管理委员会工作制度，定期

研究、解决医院感染管理相关问题。

六、医院感染管理与持续改进考核方法

1、科室自查，科室感控小组不定期自查，每月按院感质量持续改

进考核表进行考核评分，将评价与整改记录于科室院感手册上。

2、院感科不定期督查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改。

每月进行院感质量管理通报。

3、院感科每月按质量考核表进行考核评分，考核结果与科室和个

人绩效相结合。90分合格，低于90分，每降低1分扣科室绩效系数

1%。对存在的问题未整改，科主任、护士长负连带责任。个人按医疗

质量规范化管理单项奖惩制度执行。

4、医院感染委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估；

医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估(对照医院感染管理评

价标准进行评估)；针对存在的问题进行持续质量改进。

医院感染管理委员会

院感管理委员会工作计划

为提高我院院感管理工作、促进医疗安全，加强医院感染管理工

作的目标化、制度化、操作规程化、设施规范化，在医院整体工作的

统一部署下，为加强医院感染有效预防和控制医院感染管理，并结合

我院医院感染管理工作实际情况，特制订以下工作计划：

一、医院感染管理目标

1、医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查实查率≥9