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腰椎穿刺术操作及注意事项

1、腰椎穿刺

腰椎穿刺术是神经科临床常用的检查方法之一，对神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值、简便易行，操作也较为安全；但如适应症掌握不当，轻者可加重原有病情，重者甚至危及病员安全。

2、腰椎解剖

人类的脊椎是由20个叫做椎骨的脊椎骨组成，椎骨堆叠在一起形成脊柱。脊柱给身体提供主要的直立支撑。

脊柱形成三条曲线，位于颈部的称为颈椎弯曲，稍微向内弯曲，中背部或胸椎向外弯曲，胸椎向外的弯曲称为后凸。下背部也叫腰椎弯曲，稍微向内弯曲，脊柱向内弯曲称为前凸。

腰椎是由下五位椎体组成的，医生通常称这些椎体为L1-L5。一节段腰椎均由前部的椎体和后部的椎管构成，前者主要发挥承重作用。每个椎管有三个特异性突起：位于后正中线的棘突，以及两个位于外侧面的横突，这些突起是维持姿态的肌肉及韧带的附着处，起到固定的作用。在椎管、棘突以及横突之间的区域叫做椎板，在横突与椎体之间的区域叫做椎弓根。

3、适应症和禁忌症

适应证:

①无明显颅内高压的颅内占位性病变，做腰椎穿刺以了解其压力高低和蛋白含量；

②鉴别脑震荡，脑挫裂伤和颅内血肿。有蛛网膜下腔出血者，可用作诊断、减压及引流治疗;

③出血性脑血管病与缺血性脑血管病的诊断和鉴别诊断，以利于拟订治疗方案;

④中枢神经系统感染性疾病、脱髓精疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断，为临床提供资料；

⑤颅脑手术后检查颅内压及出血情况;

⑥脊髓病变，进行脑脊液动力学检查，以明确脊髓腔有无梗阻及梗阻程度；

⑦特殊检查，如脊髓造影、气脑造影和核素脑池扫描等；

⑧向椎管内注射药物；

⑨某些原因不明的昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断。

禁忌症:①有脑痛征象，双侧瞳孔不等大，呼吸抑制，去脑强直者，属绝对禁忌②临床诊断为颅内占位性病变，颅内压增高明显者，如有视乳头水肿、颅骨X线照片或CT扫描有颅内压增高表现者；③穿刺部位的皮肤和软组织有感染者，腰椎穿刺易将感染带入椎管内甚至颅内;④开放性颅脑损伤或有感染的脑脊液漏，腰椎穿刺放出脑脊液时可将感染吸人蛛网膜下腔;⑤穿刺部位的腰椎有畸形或骨质破坏者；⑥全身严重感染(败血症)、休克或濒于临床休克者，或躁动不安不能合作者;⑦高颈段脊髓压迫性病变，脊髓功能极差者，腰椎穿刺术后易使病情恶化甚至呼吸停止;⑧未做神经系统检查，特别是未做眼底检查者,禁做腰椎穿刺。

4、腰椎穿刺的位置

腰椎穿刺点的定位非常重要。目标穿刺位一般是第3-4腰椎（L3-L4）或者第4-5腰椎（L4-L5）的椎间隙。可通过触诊，寻找L3-L4、L2-L3和L4-L5之间最宽的椎间隙。髂嵴横向对应的部位大约为L3-L4椎间隙。

5、腰椎穿刺的卧位

腰穿体位是最重要的，可以说绝大部分新手腰穿失败的原因是体位放置不到位引起的。1.腰椎穿刺时医生和护士会协助您采取去枕侧卧位，背部齐床沿，头向胸前弯曲，两手抱膝，双膝向腹部弯曲，腰背尽量向后弓起，使椎间隙增宽，更加有利穿刺。2.最好有人帮忙固定此体位，以免在麻醉和进针过程中病人体位变化。第一次穿刺失败一个主要的原因就是麻醉时病人下肢有些伸展，使椎间隙变狭小。3.注意患者的体形，如果太瘦可以在腰部垫一下东西。有气垫床时要注意要么充气足够，要么把提早几分钟把气放完，气垫半硬不软的最糟糕。

6、操作流程

1与患者沟通

介绍自己，核对患者姓名、性别、年龄、床号等，询问有无药物（特别是局部麻药）过敏史，向患者说明穿刺目的、大致过程、可能出现的并发症，签署知情同意书。同时嘱咐患者操作前注意事项（是否排尿等）。

2评估

再次确认患者的病情、体征:测量脉搏和血压、确认需要的操作无误。如果患者躁动需要先镇静。

3选择合适体位

患者左侧卧位卧于硬板床上,背部与床面垂直,头部尽量向前胸屈曲,两手抱膝紧贴腹部,使躯干尽可能弯曲呈弓形;或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。

4选择穿刺点

确定穿刺点，通常以双侧髂嵴最高点连线与后正中线的交会处为穿刺点，并进行标记，此处相当于第3～4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。穿刺部位充分暴露。

5核对物品是否齐

检查无菌手套、棉签，消毒用品（棉签、三联瓶）、一次性注射器(5ml)、等是否在使用期内且外包装是否完整。双人核对2%的利多卡因，椎穿刺包包装完好且在有效期使用内。

6消毒铺巾

分别用络合碘以穿刺点为中心，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，至少消毒2遍。检查穿刺包有效日期，打开穿刺包外层3/4，戴无菌手套，再打开穿刺包外层剩余1/4及内层，检查穿刺包内器械是否齐全及完整，检查消毒指示卡有效性，注意穿刺针是否通畅，戴无菌手套，以穿刺点为中心铺孔巾。注意无菌原则，不可由有菌区向无菌区方向拉动孔巾。术者已戴手套，不可触碰未消毒的区域或物品。

7局部麻醉

以5ml注