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2023年电子病历管理制度病历管理制度基本要求

电子病历管理制度病历管理制度基本要求篇一

（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在

病历归档后到病案室办理。

（二）只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司

法机关，持有效证件复印病历的有关资料。

（三）要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。

（四）复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制

的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。

（五）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施

医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的

`病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。

（六）病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。如必须借

出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

（七）为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，

每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。

（八）病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定向申请者收

取工本费，并出据发票。

电子病历管理制度病历管理制度基本要求篇二

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展

工作。

四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量

检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存

档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量

化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人

员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别

是重视对病历内涵质量的审查。

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》193号)及我省

《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书

写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、重要抢救记

录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血

前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录

应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录

和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在

2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补

记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2

次主任医师查房记录，并加以注明。

4、重危患者的。病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具

体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病

程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊

断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像

资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊

意见，存于本院住院病历中。

四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历归档时间不超过1周，并及时报病案室登

记备案。

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或

再病案室专人复印。

六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

电子病历管理制度病历管理制度基本要求篇三

第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历，