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手术分级与手术医师权限管理制度

为加强医疗技术临床应用管理，提高医疗质量,保证医疗安全,

规范手术行为，按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临

床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》的要求，

结合我院实际情况，制定本制度。

一、管理组织

（一）医院医疗质量与安全管理委员会负责医院手术分级和手术

医师权限的准入动态管理,对落实情况进行监督和评定。

（二）医务科具体负责手术分级和手术医师权限的准入及动态管

理的日常工作，定期向医院医疗质量与安全管理委员会提交工作报告。

二、手术的定义和分级

（一）手术的定义：手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器

械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器

官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断

或者治疗措施。包括各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗。

（二）手术分级：根据手术风险性和难易程度不同，手术分为四

级：

一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术。

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度

的手术。

三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。

择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时，

其手术级别相应提升一级。

（三）手术分级目录

各科室将常规开展的手术项目,根据以上分级标准和实际技术水

平，提出分级管理目录，报医院医疗质量与安全管理委员会审核，全

院公布。

医务科对信息系统中手术分级字典进行维护。

医院手术分级目录实行动态管理，每三年修订一次。

三、手术医师分级

依据医师卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作

的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医

师资格。

（一）住院医师：已聘任的住院医师。

（二）主治医师：

1.低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。

2.高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。

（三）副主任医师：

1.低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。

2.高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上。

（四）主任医师:受聘主任医师岗位工作者。

四、手术医师资格准入与授权程序

（一）所有手术医师均应为注册在我院的执业医师.

（二）个人提出申请，填写《诊疗技术资格审批表》，交科室质

量与安全管理小组，小组负责组织专家，依据医师专业技术职称、聘

用职务、实际工作能力等进行综合评价，拟定本科医师的手术权限报

医务科。

（三）医务科组织相关专家进行评价，评价结果报医院医疗质量

与安全管理委员会。

（四）医院医疗质量与安全管理委员会讨论，审核医务科报告，

确定后公示、并备案。

（五）每年对医院手术分级和手术医师权限进行调整、审核及再

评价、再授权，遇有特殊情况随时进行动态管理。

五、手术医师权限遵循以下基本原则：

（一）医师聘用专业技术职称：

1.住院医师：在上级医师临场指导下，可授权一级手术，并逐步

授权二级手术。

2.低年资主治医师：授权一、二级手术。

3.高年资主治医师：授权一、二级手术，在上级医师临场指导下

可逐步授权三级手术。

3.低年资副主任医师：可授权一、二、三级手术，在上级医师参

与指导下，可逐步授权四级手术。

4.高年资副主任医师：可授权各级手术，在主任医师指导下，可

根据实际情况开展部分新的手术。

5.主任医师：可授权各级手术。

（二）专业能力：包括手术数量和手术质量（手术并发症、平均

住院日、医院感染率、非计划再次手术情况、医疗事故、相关规章制

度执行情况等）进行综合评价。

六、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同

种类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。

（一）常规手术

1.一、二级手术：由医疗组长审批。

2.三、四级手术：由科（副）主任或科主任授权的高级职称医师

或医疗组长审批。

（二）特殊手术

1.资格准入