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医院质控报告3篇

篇一医院质控部“三好一满意”自查报告

按照市、区卫生局今年三好一满意活动部署和安排及我院制定的相

应活动方案，质控部按方案及工作分工组织实施质量好活动内容的落

实。现按三好一满意督导检查标准对我部相关工作的自查情况汇报如

下：

一、基本情况

1、医疗核心制度落实：

(2)落实《病历书写基本规范》：有组织全院培训，有定期检查、反

馈，总结分析。

(3)严格执行《手术安全核对制度》，手术安全率100%：按要求执

行，制定了符合本院的手术安全核查单(大、小两格式)

2、健全医疗质量与控制体系：

(1)有完善的院、科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第

一责任人，有定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负

责本科质量管理工作。

(2)我部组织实施全面质量管理，指导、监督、检查、考核和评价

质量管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、落实整改建立多部

门(综合医疗)质量管理协调机制。

(3)建立医疗质量管理组织，包括七大管理委员会，定期研究医疗

质量管理等相关问题：我部负责医疗质量管理委员会，有组织架构，

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工作职责，有制度及活动记录。

(4)有医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。

(5)有健全的医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操作规程和医疗护

理质量标准，并组织实施。

3、严格规范诊疗服务行为：

(1)三十二个指标符合率：基本符合，个别指标未能全面统计，只

能抽样调查。

(2)临床路径和单病种付费执行情况：按要求开展，有相关制度和

文件;有实施临床路径科室工作文本和管理档案;有相关工作记录。

二、存在问题及整改措施

篇二医院质控科工作计划报告

一、质控办工作目标及对象

(一)管理目标：

医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、

急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理及临床

路径管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互

制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法

制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的

质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝

医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展.

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(二)管理对象：

1、临床科室：

(1)外科系统：普外科、泌尿外科、骨科、神经外科、心胸外科、

肛肠科、妇产科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、麻醉科。

(2)内科系统：心血管科、肿瘤科、血液科、消化科、呼吸科、内

分泌科、肾内科(含血透室)、中医科(含风湿免疫科)、老年病科、神

经内科、icu、急诊科、儿科、皮肤科、针灸科、康复理疗科。

2、医技科室：

功能科、放射科、检验科、病理科、药剂科。

二、医疗质量工作计划

(一)健全医院医疗质量管理网络：

为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，

建立完善的医疗质量管理体系。1、医疗质量管理委员会2、病案管

理委员会3、医疗质量督导组4、科室质控小组

见临床各科《科室管理手册》。

(二)加强全员质量意识

1、所有新进院人员(新调入和新分配人员)进行岗前培训时，培训

内容应包含有关医疗质量管理的内容。

2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科

的医疗质量管理力量。

3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解

医院管理，参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖

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惩。

(三)医疗质量管理流程

1、个人目标质量管理：职工根据国家相关的法律法规、医院的各

项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。

2、基层质量管理：由科室主任、护士长和科秘书等组成质控组，

负责本科的质量管理。

3、中层质量管理：由相应的职能科室分工合作进行。其中护理部

负责护理系列的质量管理;院感科负责有关院内感染和合理使用抗生

素方面的管理;门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理;药剂

科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理;医务处负责全院各临

床科室的环节质量管理及终末质量管理。

4、高层质量管理：由医