病理科质量控制与管理制度文件.pdf

一、质量控制与管理制度总则

全面规范化质控管理是病理科确保优质服务、优质医疗、高效低耗的关

键环节，也是病理科日常工作的一项重要内容。它包括室内质控和室间评价

两个方面。

（一）建立质量控制管理组织

建立质量控制管理组织是开展质控管理工作的关键。根据我院实际情

况，组建了由区级病理质控中心指导的医院病理科质控小组。质控小组成员

由医院分管领导、医务科及病理科主任等组成，实行逐级管理、分级负责的

工作方法，有计划有步骤地开展病理质控活动。

（二）制订病理科规范化制度

标准化工作是质量管理的基础工作，医院在广泛征求专家、病理科工作

人员及群众意见，进行认真调查研究的基础上，系统制订病理科切实可行、

行之有效的各项规章制度和管理标准，并可组织编印成册，下发各科室，从

而使标准化管理行有依据，查有出处。

（三）开展质量教育活动，树立质量意识

质量教育的深入与否对质量意识的树立和质控工作好坏有重要的影响。

现代的科学管理制度必须由具有高度责任心和严谨科学态度的人来执行。只

有充分提高全体人员的质量意识，才能使质量管理富有成效。因此我院利用

多形式、多渠道进行全员质量意识教育，做好病理科工作人员的培训工作，

推动全面质控管工作的开展。

（四）坚持室内质控，实行标准化管理

室内质控系指科室内部按各级医院病理科规定要求所作的自我检查、自

我评估，从而达到及时发扬优点、克服缺点、不断提高的目的。它是病理科

质控工作的基础，也是保证病理科项规章制度得以执行的重要措施。室内质

控主要包括科室管理、切片质量和诊断质量等诸多环节的质量控制。医院制

定了明确的质量考核指标和考核办法，并有配套的整改措施和整改结果，从

而使室内质控落到实处。

（五）搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展

室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推

动我医院病理科质控工作全面提高的重要环节。我院病理科在室内质控基础

上，本着执行规范、严格检查、注重整改、虚心受教、真诚交流的原则积极

参加室间评价活动并形成制度。采用自查、互查及组织专家实地考查等多种

形式对包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方

面的内容进行综合评价，对于评价中存在的问题，要及时进行分析研究，及

时进行整改，从而提高我院病理科质控工作的整体水平。

二、质量管理小组的组成和职能

（一）病理科质量管理小组的组成：由医务科及病理科主任组成。

（二）质量管理小组的职能：

1．定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率、冷冻切片诊断的复

合率、小标本与大体标本诊断的复合率。

2．检查各类病理报告完成的时间及抽查病理报告完成质量。

3．检查各类病理资料是否按期归档。

4．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规、各类技术操作标

准和诊断标准、各类管理常规和管理标准、技术操作流程和病理诊断流程、

医疗设备操作和维护常规。

5．负责科室医疗安全方面的工作。

6．负责医疗文件的收集、整理和归档。

7．负责处理病理科与相关科室及病人的医疗纠纷。

8．负责病理科工作量的统计和病理科医疗质量总结的报告。

9．负责病理科档案的管理和指导工作。

10．负责医疗设备购置和论证及安装和验收。

11．负责接待设备维修人员对设备的维护。

12．负责接待院外人员的参观、检查等项工作。

13．负责接待医保、物价、保险等部门的咨询。

三、质量控制与管理会议制度

（一）规范科室管理制度

根据我院的《科室规范化管理制度》，结合我科的实际情况，逐步规范

科室管理，制定出本质量管理制度，并使本制度落实到实际工作中。

（二）开展住院医师规范化培训，把好病理医师的质量关

我科严把病理诊断医师持证上岗关，并定期对有关人员进行基本技能的

培训和外派进修学习，要求掌握各种器官、组织的大标本的取材方法，能够

准确地描述病变，对常见疾病能够作出准确的病理诊断。要求经过培训学习

的病理医师有较扎实的外科病理理论基础和较强的动手能力，以及解决实际

问题的能力，成为合格的病理医师。

（三）做好病理诊断的质量管理工作

按照医院的要求，我科成立病理科医疗质量管理小组，具体负责病理科

的医疗质量管理工作。主要从以下三个方面进行了工作。