冠心病高血压肾功能不全入院记录首次病程记录主治查房主任查房抢救记 精品.pdfVIP

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房、抢救记录、阶段小结、死亡小结、死亡讨论病历示范

入院病历记录

主诉：反复心悸胸闷八年，加重一周。

现病史：患者反复心悸胸闷八年，症状逐渐加重，发作频繁。经常有心前区压迫

紧缩感，含服麝香保心丸后症状很快可以缓解，曾经多次到当地医院心电图检查

有心肌缺血，被诊断为“冠心病”，间断服用“麝香保心丸，长效异乐定，”症

状时轻时重。一周前因情绪激动为诱因，心悸胸闷加重，发作频繁，有阵发性心

前区胸骨后压迫紧缩感，夜间可以平卧。无心前区疼痛，无发热咳嗽，在家服用

长效异乐定无明显好转，为求进一步诊治于今日来医院以“冠心病”收入本科。

近一周睡眠欠佳，经常尿失禁，大便干燥，食欲一般。

反复头昏头痛十五年，多次测血压均高于正常，血压最高时180/120mmHg经常

服用“赖洛普利、氨氯地平”，血压基本控制在正常范围，血压正常后头昏头痛

可缓解。

于8年前出现乏力，双下肢水肿，腰痛,到医院检查尿蛋白3+，血肌酐、尿素氮

高，诊断为慢性肾功能不全，一直服用“保肾康、肾衰宁”，尿蛋白消失，血肌

酐、尿素氮仍高。

既往史：1.预防接种史不详。

2.于5年前不慎跌倒引起左股骨颈骨折，行左股骨头置换术。

3.自幼患眼病视力差，于7年前因患“青光眼”引起双目失明。

4.于2010年10月有过大量腹水，经营养利尿治疗后痊愈。

5.无肝炎结核病史，无药物过敏史，无输血史。

个人史：生于上海，无疫区居住史，生活规律，无不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，丈夫患病去世多年。月经史14（4-5）/（28-30）52.生育史

3—0—0—3。

家族史：无家族性遗传病史。

体格检查：

T：36℃P：82次/分R：18次/分BP：160/100mmHg

神志清，轮椅推入病房，查体合作，发育正常，营养欠佳，体质较消瘦，全身皮

肤色泽正常，无皮疹，无瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及。头颅

无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大，双眼略有光感。

外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，双侧鼻唇沟对称，口唇粘膜无发绀，咽部无

充血，扁桃腺无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对

称，呼吸运动自如，两肺叩呈清音，肺肝界位于左锁骨中线第六肋间，两肺呼吸

音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率82/次，律齐，各瓣

膜听诊区未闻及收缩期及舒张期杂音。腹部平坦，腹软，无压痛，无包块，肝脾

未触及，肾区略有叩击痛，腹部叩诊无移动性浊音，肠鸣音4次/分。脊柱呈生

理弯曲，棘突无明显叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢轻度水肿，站立

不稳，行走困难，无杵状指。肛门及外生殖器正常。神经系统检查.定向力计算

力基本准确，四肢无瘫痪，卡道克（—）格登氏征（—）巴彬斯基氏征（—）.

辅助检查，心电示窦性心律，ST-T改变。

初步诊断：1.冠心病缺血性心肌病型

心功能2级

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