问诊的内容现病史昆明医科大学课件.pptxVIP

问诊的内容-现病史?问诊的重要性?问诊内容?现病史问诊要点?现病史问诊技巧?现病史记录规范01问诊的重要性诊断的基础鉴别诊断问诊有助于医生鉴别相似症状的疾病，减少误诊的可能性。确定疾病类型通过问诊了解患者的症状、体征、病史等信息，医生可以对疾病进行初步判断，为后续诊断提供基础。发现潜在疾病问诊过程中，医生可以发现患者潜在的健康问题，及时进行干预和治疗。治疗方案制定的依据020103个体化治疗药物选择手术指征评估问诊提供的信息有助于医生制定个体化的治疗方案，满足患者的具体需求。了解患者的病史和过敏史，医生可以合理选择药物，避免药物不良反应。通过问诊了解患者的身体状况和疾病进展，医生可以评估是否需要进行手术治疗。医患沟通的桥梁建立信任关系健康教育心理支持良好的问诊过程有助于建立医患之间的信任关系，提高患者依从性。问诊过程中，医生可以向患者传授疾病知识和健康生活方式，提高患者的健康素养。通过问诊了解患者的心理状况，医生可以为患者提供必要的心理支持和疏导。02问诊内容一般项名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址等基本信息。家庭成员情况，包括家庭成员的年龄、职业、健康状况等。既往病史，包括曾经患过的疾病、手术、过敏等情况。生活习惯，如饮食、运动、吸烟、饮酒等。主诉01患者就诊的主要原因和症状，包括疼痛、发热、咳嗽等症状的部位、性质、程度和持续时间等。02患者就诊前的治疗情况，包括用药情况、治疗效果等。现病史患者就诊前的病情发展过程，包括病情的变化情况、症状的演变过程等。患者就诊前的实验室检查和其他辅助检查结果，包括血液检查、影像学检查等。患者就诊前的诊断和治疗情况，包括曾经被诊断的疾病名称、治疗方法和效果等。03现病史问诊要点起病时间总结词了解疾病的起始时间详细描述询问患者疾病开始的确切时间，包括年、月、日，以便了解病程的长短和疾病的发展阶段。主要症状及特点总结词掌握疾病的主要表现详细描述询问患者最主要的症状是什么，这些症状的特点、性质、持续时间及变化情况，以便了解疾病的严重程度和进展情况。病情发展及演变总结词了解疾病的演变过程详细描述询问患者在疾病过程中，症状的变化情况，是否有加重或缓解的情况，是否有新症状的出现等，以判断疾病的演变趋势。就诊经过及治疗情况总结词了解患者的治疗情况详细描述询问患者是否曾经就诊过，就诊的时间、地点、诊断及治疗情况，是否接受过特殊检查或治疗，以及治疗的效果如何等。个人史、家族史、用药史等其他重要信息总结词了解患者的其他重要背景信息详细描述询问患者的个人生活习惯、饮食习惯、居住环境等个人史；家族成员的健康状况、是否有遗传性疾病等家族史；以及是否有长期用药史、过敏史等情况，这些信息对于疾病的诊断和治疗都有重要的参考价值。04现病史问诊技巧引导患者描述病情询问发病时间、诱因询问病情进展和治疗效果了解患者发病的时间、季节、起病急缓等，以及可能的诱发因素，如劳累、情绪刺激等。了解患者病情的发展趋势，以及治疗措施的效果，如是否缓解、加重或反复等。询问主要症状特点询问患者主要症状的性质、持续时间、程度及变化情况，以及伴随症状等，以便了解病情的严重程度和进展情况。注意细节和异常情况留意患者的细节描述注意患者描述病情时的语气、表情、姿势等细节，这些可能有助于发现异常情况。关注异常症状和体征对于患者描述的异常症状和体征，应特别关注，并深入了解其发生、发展及变化情况。留意伴随症状伴随症状可能与主要症状相关，也可能提示其他疾病，因此应留意患者是否有伴随症状，并了解其特点。保持耐心和关注耐心倾听关注患者的感受建立信任关系给予患者足够的时间和耐心，让其充分描述病情，不要打断或催促。关注患者的情绪和心理状态，以及其对病情的认识和态度，以便更好地了解患者的病情和需求。通过耐心和关注，与患者建立信任关系，使其愿意提供更多信息，有助于更全面地了解病情。05现病史记录规范记录格式和内容记录患者就诊的主要原因和症状，包括发病时间、病情变化、伴随症状等。记录患者既往病史、家族病史、过敏史等信息。记录患者生活习惯、饮食、运动等情况，以便了解生活习惯对病情的影响。记录患者诊疗经过、用药情况、治疗效果等信息，以便评估治疗效果和调整治疗方案。记录要求和注意事录要准确、详细，避免遗漏重要信息。记录要客观、规范，避免主观臆断和笔误。记录要注重隐私保护，记录要保持连贯性和一避免泄露患者个人信息。致性，避免前后矛盾。电子病历系统应用电子病历系统可以方便地记录现病史信息，提高工作效电子病历系统可以方便地查询和检索患者信息，为临床率。决策提供支持。电子病历系统可以方便地实现信息共享，促进多学科协电子病历系统可以提高信息的安全性和可靠性，减少信息丢失和泄露的风险。作。THANKS感谢观看