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关于成立降低血管内导管相关血流感染发生率专项小组的通知--第1页
关于成立降低血管内导管相关血流感染发生
率专项改进小组的通知
根据《国家卫生健康委办公厅关于印发2023年国家医疗质
量安全改进目标的通知》、2021年版《血管导管相关感染预防
与控制指南》及血液透析中心静脉导管应用的专家共识，医院
结合XX省护理质量控制中心相关工作要求，以患者为中心，以
目标为导向，细化落实举措，做好数据信息的收集、分析、反
馈，重点改善中心静脉导管（CVC）及经外周静脉置入中心静
脉导管（PICC）的相关血流感染问题，同时关注血液净化用中
心静脉导管相关血流感染发生率，提高医疗护理质量安全管理
的科学化精细化水平，降低血管内导管相关血流感染发生率，
特成立降低血管内导管相关血流感染发生率专项改进小组，具
体如下：
一、成立降低血管内导管相关血流感染发生率专项改进小
组
（一）成员组成
组长：
副组长：
组员：
专项改进小组办公室设在护理部，办公室主任，秘书。
负责执行专项改进小组会议议定事项，承担日常事务工作，定
期向专项改进小组报告相关工作。
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关于成立降低血管内导管相关血流感染发生率专项小组的通知--第1页
关于成立降低血管内导管相关血流感染发生率专项小组的通知--第2页
（二）专项改进小组工作制度及主要职责
1.调查与确定血管内导管相关血流感染发生率控制基线,制
定血管内导管相关血流感染发生率持续追踪检查标准。
2.制定血管内导管相关血流感染发生率管理制度及方案。
3.定期对院内护士进行血管内导管相关血流感染相关知识
培训。
4.每季度组织对院内临床科室血管内导管相关血流感染发
生率质量管理的专项检查及质量追踪。
5.收集住院血管内导管相关血流感染发生率管理过程中存
在的问题等。
6.每季度对上述工作进行总结并根据问题进行整改及效果
追踪。
二、实施方案
（一）查找重点监控科室及薄弱环节,制定改进措施并组织
实施。
（二）定期开展相关培训及考核，确保医护人员熟练掌握
相关操作规程。
（三）建立多部门联合监测及评价机制，临床科室、护理
质控组、院感科、检验科开展血管导管相关血流感染的主动监
测，每季度收集数据并上报国家和省级数据平台。
（四）建立沟通机制。建立院内血管内导管预防控制微信
群，专项工作小组成员及临床科室静脉治疗小组成员及时沟通
反馈。
（五）护理安全质控组及静脉治疗小组对数据进行分析总
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关于成立降低血管内导管相关血流感染发生率专项小组的通知--第2页
关于成立降低血管内导管相关血流感染发生率专项小组的通知--第3页
结，针对薄弱环节及时提出整改对策并实施，纳入绩效管理，
建立激励约束机制。
（六）结合2021年预防血管内导管相关血流感染过程质控
工具包（试用版）及内江市护理质控分中心过程质控质量检查
标准，定期开展质控工作。
三、预防与控制工作措施
（一）由取得医师、护士执业资格，并经过相应技术培训
的医师、护士执行血管导管留置、维护与使用。
（二）加强对血管内导管相关血流感染相关知识培训
对相关医务人员应当进行各类血管导管使用指征、置管方
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