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社区获得性肺炎

【概述】

社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)指在医院外环境中由

于微生物入侵引起的肺部炎症，包括在社区受感染而处于潜伏期，因其他原因住院后

发病者。

【临床表现】

1.CAP大多呈急性起病，但可以因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不

同而有差异。

2.咳嗽是最常见症状，大多伴有咳痰;常有呼吸困难，胸痛的发生率随年龄增长

而减少;而呼吸加快的发生率随增龄而增加;咯血在CAP并不少见。免疫低下宿主肺

炎的临床表现受免疫损害类型及其程度等因素影响，如中性粒细胞减少者肺部炎症反

应受抑，呼吸道症状很少或缺如。

3.全身症状绝大多数有发热和寒战，但随年龄增长而减少。部分患者出现高热。

乏力很常见，其他常见症状有出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食。相对少见症状有咽痛、

恶心、呕吐、腹泻等。老人肺炎呼吸道症状少，而以精神不振、神志改变、活动能力

下降和心血管方面改变为主。

4.体征常呈热性病容，重者有呼吸急促、发钳。典型者胸部检查可有患侧呼吸

运动减弱、触觉语颤增强、叩诊浊音、昕诊闻及支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，

可有湿啰音。如果病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音，出现胸腔积液则有相应体征。注

意胸部体征常随病变范围、实变程度、累及胸膜与否等情况而异。心率通常加快，如

并发中毒性心肌病变则可出现心音低钝、奔马律、心律失常和周围循环衰竭。老年人

心动过速比较常见。军团菌病和动物源性非典型病原体肺炎，如Q热和鹦鹉热支原体

肺炎时可有相对缓脉。

5.X线征象影像学形态表现为肺部浸润性病变，呈云雾状、片状或斑片状，充分

实变时可见支气管充气征。分布可以是全叶的，亦可仅涉及段或亚段，或呈多叶段分

布。有时病变呈现细支气管腺泡渗出，以两下肺为主，称为支气管肺炎，多见于老

年和伴随严重基础疾病如COPD患者。其他X线表现尚可有间质性改变、粟粒或微结

节改变、团块状改变、空洞形成等，但均少见。不同病原体所致肺炎其X线可以有不

同表现。

【诊断要点】

确定肺炎初步临床诊断可依据:

(1)发热≥38℃

(2)近期出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现腋痰，伴或不伴胸痛;

(3)肺部实变体征和(或)湿性啰音;

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(4)WBC10×10/L，中性粒细胞百分比增高，伴或不伴核左移;

(5)X线上新出现或进展性肺部浸润性病变。①～④中任何1条+⑤病排除

其他疾病引起的。

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l.注意事项老年人和免疫低下患者应用上述诊断标准时应注意，前者罹患CAP

其发热和呼吸道症状可以不明显，而突出表现为神志或精神状态以及心血管系统的方

面改变，应及时行X线检查;后者并发CAP时发热可以是唯一表现，应严密动态观察，

及早作影像学和动脉血气检查。

【治疗原则及方案】

一、治疗原则

1.及时经验性抗菌治疗在完成基本检查以及病情评估后应尽快给予经验性抗菌治

疗药物选择的依据:CAP病原谱的流行学分布和当地细菌耐药监测资料、临床病情评

价、抗菌药物理论与实践知识(抗菌谐、抗菌活性、药动学/药效学、剂量和用法、不

良反应、药物经济学)和治疗指南等。

2.重视病

情评估和病原学检查应力争在初始经验性治疗48～72小时后进行病情评价。有效治

疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状有所改善，白细胞计数恢复和