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稽核管理办法修改后

为确保医保基金安全，提高基金使用效率，维护参保单位和参保人员合法权益，我区拟出台《丛台区城镇医疗保险稽核管理办法》。现向全市征求修改意见，请广大市民积极参与，提出意见和建议，可以通过网络发贴，也可以来电来信至丛台区人力资源和社会保障局，联系电话：3118004。

丛台区医疗保险稽核管理办法（征求意见稿）

第一章总则

第一条

为确保医保基金安全，提高基金使用效率，维护参保单位和参保人员合法权益，规范我区医疗保险稽核工作，根据国务院《劳动保障监察条例》（国务院令第423号）、劳动和社会保障部《社会保险稽核办法》（劳动保障部令第16号）等文件精神，结合本区实际，制定本办法。

第二条丛台区人力资源和社会保障局负责医疗保险基金征缴、医疗保险待遇、医疗保险基金支付稽核。

第三条

稽核对象主要为定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定”单位）及工作人员以及各参保单位及人员、经办机构工作人员。

第四条

稽核的范围和内容：

（一）外部稽核。核查参保人员待遇享受情况；核查“两定”机构执行医疗保险协议情况；核查参保人员、“两定”机构是否存在欺诈、套取医保基金等行为。

（二）内部稽核。核查医保经办机构内部运行情况，即基金的“收、管、支”环节是否符合国家管理规定，是否存在不规范操作，是否存在基金安全隐患等。第二章稽核方式

第五条

建立举报制度。丛台区人力资源和社会保障局应设立专门的举报电话并向社会公布，同时建立医疗保险违规行为的举报奖励办法。各定点医疗机构、定点零售药店应在就诊、结算、购药窗口张贴举报电话号码。

第六条

建立专家会审制度。丛台区人力资源和社会保障局应根据工作需要，建立由临床医、药学科专家组成的医疗保险专家咨询委员会，定期或不定期的对医疗行为的合规性、合理性进行会审。

第七条

丛台区人力资源和社会保障局稽核人员（以下简称稽核人员）开展稽核工作时，有权要求被稽核对象提供医疗费用相关数据、票据、医疗文书、住院费用清单、会计凭证、报表以及医保证、身份证等资料；可以记录、录音、录像、照相和复制与稽核相关的资料；可以对被稽核对象进行实地调查、询问等。

第八条

稽核人员开展稽核时应遵守下列规定：

（一）不得妨碍被稽核单位正常的工作秩序；

（二）不得泄露被稽核单位的商业秘密；

（三）不得参与被稽核单位安排的任何有碍公正执法的活动；

（四）与被稽核单位或者当事人有直接利害关系的应当回避；

（五）为举报人保密。

违反第

（一）、

（二）、

（三）、

（五）条情形的，稽核对象可以向丛台区人力资源和社会保障局进行举报；违反第

（四）条情形的，稽核对象有权以口头形式或者书面形式向丛台区人力资源和社会保障局申请稽核人员回避。对稽核人员的回避做出决定前，稽核人员不得停止实施稽核。

第九条稽核采取日常稽核、重点稽核和举报稽核等方式进行。

（一）日常稽核。医疗保险稽核以日常稽核为主，稽核人员对信息系统中的上传数据实行实时监控，随时发现异常情况；每月根据费用汇总数据制定基金监测预警指标情况报告，对协议指标增长较快、可能存在问题的“两定”单位加大审核稽查力度；每月底从专家库中选取数名专家组成审核小组，对当月检查中怀疑有违规行为的病例进行集体审核，签署审核意见，并将审核意见及时反馈给“两定”单位。

（二）重点稽核。根据上级部门要求或者工作计划，对特定的对象和内容进行重点稽核，以实地稽核为主。

（三）举报稽核。是指根据群众举报、有关部门转办、上级交办、异地信函协查等资料确定的稽核对象，及时组织专门力量进行的实地稽核。

第十条书面稽核是指稽核部门通过分析要求被稽核单位报送有关资料而实施的稽核。书面稽核程序为：

（一）提前3日向稽核对象发出通知，告知被稽核对象报送与稽核事项有关的资料，接受书面稽核；

（二）稽核人员审核稽核对象报送的资料，对不符合报送要求的资料、数据，要求被稽核对象补报或重新报送；

（三）书面稽核发现问题的，应对稽核对象实施实地稽核。第十一条实地稽核是指稽核部门进入被稽核单位就有关事项直接检查而实施的稽核。实地稽核程序为：

（一）提前3日向稽核对象发出通知，特殊情况下的稽核可以不事先通知；

（二）执行稽查公务应有两名以上稽核人员共同进行，出示执法证件，并向被稽核对象说明身份，告知稽查的内容、要求；

（三）稽核人员应实地查看，要求被稽核对象提供与稽核事项有关的资料，并认真审阅稽核对象有关情况和资料；

（四）稽核人员针对稽核中发现的问题，应就有关环节进行调查，稽核过程中取得的有关数据、资料和调查取得的证明材料，注明来源和时间，并经被稽核单位经办人员或证据提供者签字认可，不能取得经办人员或证据提供者签名的，应注明原因；

（五）对初步认定的违规事实，稽核人员可对当事人进行约谈，并请被稽核单位或相关单位和人员对事实进行协查和核实。

第十二条

稽核结束后，