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内分泌科中医病历范文糖尿病病历范文

病例中的家族史要问三代有无糖尿病史。

在病历中凌天一个内容：个人生活史。其中包括：有无运动、询问饮食习惯。

主诉：

要把患者的主诉记录的非常有条理。

现病史：

把发病时间有无在其他医院做过诊断，诊断的依据，有没有服药，服用的是什么药，

血糖控制情况。

查体：

常规项目：

心脏：心界、各瓣膜口的心音。

眼：有无白内障，用眼底镜查眼底。

化验室检查项目：

1.空腹血糖。

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2.餐后血糖。

3.糖耐量试验。

4.胰岛素释放试验。

5.C肽值。

6.血常规。

7.尿常规。

8.血脂五项。

治疗：

根据各项化验结果，拟定治疗方案。

我是天津中医药大学针灸学研究生，我现在天津市中医药研究院附属医院针灸科跟老

师干活，我们平时写病例就是和中医内科的住院病例一样，就是多了针灸治疗那一块，我

们的病例当然是入院的时候要写入院病例，首程，主任查房，主治查房，还有每天的病程，

最后是出院病例。

一般说的大病例就是首程，当然一般情况都要写咯，什么姓名啊，性别啊，等等

完后是主诉咯，现病史咯，既往病史咯，个人史咯，等等什么过敏家族史。

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体格检查，西医的一些相关的检查和中医诊断中的检查咯。还有特殊病种的专科检查。

诊断咯，一般都是中医和西医的诊断都写。

治疗咯，如果不开中药的话，就写针灸处方咯，都有啥腧穴组成的，是用补法还是泻

法，还是平补平泻，还是什么烧山火啊，透天凉啊，总之就是刺法灸法中的，还有就是一

天几次。

最后署名。

一般我们都不写分析。

分析在主任查房的时候，或者主治查房的时候写，这样能显示出老师的水平。每天的

医嘱也要写进病例里的哦。

接身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮

助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因

果关系。现病史以外的本系统疾病也应记录。

①呼吸系统：咳嗽、咳痰；呼吸困难、喘息；咯血、低热、盗汗、胸痛，与肺结核患

者密切接触史。

②循环系统：心悸、活动后气促、晕厥、血压升高、心前区疼痛、水肿。

③消化系统：食欲减退、反酸、嗳气；恶心、呕吐；腹胀、腹痛、腹泻、便秘；呕血、

黑便、黄疸。

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④泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁、水

肿、腹痛。

⑤血液系统：乏力、头晕、眼花；皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；鼻出血、皮

下出血、骨痛。

⑥内分泌及代谢系统：食欲亢进；怕热、多汗、畏寒；多饮多尿；双手震颤；性格改

变、体重改变。

⑦神经精神系统：头痛、头晕、晕厥；失眠、意识障碍；颤动、抽搐、瘫痪、感觉异

常；记忆力减退、视力障碍、情绪状态、智能改变。

⑧运动系统：关节疼痛、运动障碍；肢体肌肉麻木、震颤、痉挛萎缩。

病历被医院篡改会引发什么样的法律后果？

首先，我们讨论一下在民事诉讼中被告医院提供被篡改的病历的法律后果。

我们知道，民事诉讼的核心过程就是诉讼双方在法官的主导下，依据程序规则进行证

据弈搏的