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【临床应用】ICU重症患者的镇静镇痛管理

一、重症患者的临床特征及镇静镇痛需求

临床重症患者主要存在以下症状：（1）严重创伤或经历严重应激

反应；（2）严重感染；严重代谢紊乱；（3）一个或以上重要器官严

重功能障碍或衰竭；（4）各种病因所致全身血流动力学不稳定；（5）

免疫功能缺陷或低下；（6）多数高龄。

其临床特征包括：病情重，足以威胁患者生命；变化快，一日数

变乃至一时数变；病情复杂，多种异常集于一身；需要多种生命支持

系统的辅助。

基于以上特征，重症患者常常被收容至ICU集中救治，这里的医

护人员与患者接触较为频繁，同时患者还常被ICU特殊的救治环境所

包围，如嘈杂声、振动、异味、光污染等，因而导致患者昼夜节律消

失以及处于强烈的应激状态中，继而给机体各个系统带来不良影响，

例如对中枢神经系统带来紧张、焦虑、恐惧、抑郁厌食等；对心血管

系统带来心律加快、收缩力增强、血压升高，耗氧量增加、内脏产生

缺血性缺氧等；以及对消化系统、免疫系统以及泌尿生殖系统带来各

种不良影响，种种因素导致患者易出现焦虑、疼痛和谵妄，这也是为

何在急诊室常能见到患者挣扎的现象。

针对这些现象，有研究显示，躁动可明显增加医疗意外的发生率

（如意外拔除器官插管、中心静脉导管脱出、意外拔除导尿管等），

还可能明显增加感染发生率以及导致更严重的各种病发症。

此外，重症患者与普通病员有以下一些本质差别：即调节能力下

降（如血糖、凝血与免疫状态调节），代偿与适应能力下降（如心肺

功能的代偿），预防能力低下（如更多发生的内源性感染）及修复能

力低下（如更多并发症与更长的疾病过程）。因此，需要对ICU重症

患者进行镇静镇痛管理。

镇痛和镇静是互相影响互为补充的两个重要因素，两者的用药量

会彼此影响。足够的镇静会产生良好的镇痛作用。对两者的监测也是

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一起进行的，目前没有单独监测镇痛的设备。对麻醉深度和意识深度

的监测，反映的是镇静的程度，同时也部分反映镇痛的效果。

保持镇静镇痛合适水平很重要，既需要避免镇静不足，同时也要

避免镇静过度。镇静不足或增加以下症状可能性：疼痛、焦虑、人机

对抗、氧耗增加、高血压、心动过速、低氧血症、高碳酸血症、意外

拔管及通气/血流不匹配；过度镇静则可能增加以下症状可能性：昏迷

和谵妄、呼吸抑制、抑制咳嗽反射、低血压、心动过缓、免疫抑制、

肾功能不全、深静脉血栓形成及抑制胃肠蠕动等。

二、重症患者镇静镇痛治疗的一般原则

重症患者镇静镇痛治疗的概念，其特指应用药物手段以消除病人

疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。其目标

是为患者抑制疼痛，消除病痛记忆；消除焦虑，促进睡眠，增加患者

对气管插管和机械通气的耐受；减少氧耗与内脏缺血，抑制不良的自

主神经和血流动力学反应，保护脏器功能，减少意外事件发生；还要

便于医疗护理操作，为多种临床救治措施奠定基础。所以，为使重症

患者达到适当的镇静镇痛效果，这既是一项技术，更是一门艺术。

镇静镇痛治疗，是重症患者救治中一项不可或缺的核心临床技术。

其意义在于通过镇静镇痛的治疗手段使得重症病人处于“休眠”状态，

降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻

强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间并创造条件。

重症患者镇静镇痛治疗的原则有以下几点：

（1）尽早：指尽可能早的控制疼