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2018年压力性损伤诊疗及护理规范

2018最新压力性损伤诊疗及护理规范

一、压力性损伤定义

压力性损伤是指位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤

和/或软组织的局部损伤。它可能表现为完整皮肤或开放性溃

疡，并可能伴有疼痛。这种损伤是由于强烈和/或长期存在的

压力或压力联合剪切力导致的。软组织对压力和剪切力的耐受

性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的

影响。

二、压力性损伤发生的危险因素

一）患者发生压力性损伤的危险因素：

1.营养指标：包括贫血、血红蛋白和血清蛋白水平、营养

摄入和体重。

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2.影响灌注和氧合的因素：包括糖尿病、心血管系统不稳

定、使用去甲肾上腺素、低血压、踝肱指数和用氧情况。

3.皮肤水分：皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素。

4.高龄。

二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素：

1.摩擦力和剪切力。

2.感知觉。

3.活动能力。

4.全身营养状况。

5.移动能力。

6.体温。

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三、压力性损伤发生的高危人群

1.老年人。

2.神经系统疾病患者。

3.肥胖或消瘦者。

4.使用镇定剂的患者。

5.水肿患者。

6.疼痛患者。

7.石膏固定患者。

8.营养不良、贫血及糖尿病患者。

9.大、小便失禁患者。

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10.发热患者。

11.因医疗护理措施限制不能活动患者。

四、压力性损伤好发部位

在平卧位下，好发部位包括枕部、肩胛、肘部、骶尾部和

足跟。

在俯卧位下，好发部位包括面颊、耳廓、肩峰、膝部、足

趾、乳房（女性）和生殖器（男性）。

五、压力性损伤分期及临床表现

压力性损伤分为四期，每期的临床表现不同：

1.一期：皮肤颜色变化，可能会出现红斑、紫斑、水泡或

硬结。

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2.二期：损伤扩大，涉及皮肤和浅层组织。

3.三期：损伤扩大，涉及深层组织，可能会出现坏死组织。

4.四期：损伤扩大，涉及深层组织和骨骼，可能会出现坏

死组织。

六、预防压力性损伤及护理规范

一）评估：对患者进行评估，包括风险评估、皮肤评估和

营养评估。

二）预防措施：

1.定期翻身和移位。

2.使用合适的床垫和坐垫。

3.保持皮肤清洁和干燥。

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4.保持适当的营养水平。

5.控制摩擦力和剪切力。