帕金森的手术治疗.docx

一、 要点

帕金森病患者出现明显疗效减退或异动症，经药物调整不能很好的改善症状者可考虑手术治疗。

手术对肢体震颤和肌强直的效果较好，而对中轴症状如姿势步态异常、吞咽困难等功能无明显改善。

手术与药物治疗一样，仅能改善症状，而不能根治疾病，也不能阻止疾病的进展。术后仍需服用药物，但可减少剂量。

继发性帕金森综合征和帕金森叠加综合征患者手术治疗无效。

早期帕金森病患者，药物治疗效果好的患者不适宜过早手术。

帕金森叠加综合征:帕金森叠加综合征包括多系统萎缩（MSA）、进行性核上性麻痹（PSP）和皮质基底节变性（CBD）等。在疾病早期即出现突出的语言和步态障碍，姿势不稳，中轴肌张力明显高于四肢，无静止性震颤，突出的自主神经功能障碍，对左旋多巴无反应或疗效不持续均提示帕金森叠加综合征的可能。

继发性帕金森综合征：此综合征是由药物、感染、中毒、脑卒中、外伤等明确的病因所致。

二、 历史进程［1］

PD的神经外科手术治疗经历了开放性功能神经外科和闭合性功能神经外科两个阶段

开放手术中，由于还没有立体定向技术，神经外科医师必须通过开放性手术切除覆盖在目标脑结构表面的神经组织。虽然手术可以改善部分PD症状，但是由于损伤大，患者会遗留神经功能障碍。

脑立体定向手术是通过在颅骨上钻一个小孔，然后在导向系统引导下将探针或其他更精细、复杂的外科器件引入脑内，对病灶点进行操作的一项外科技术。特点是定位精确和创伤性小，现今在治疗神经外科疾病方面正发挥重要的作用。

闭合性功能神经外科手术经历了两个时代，即左旋多巴胺出现前和出现后。

1968年左旋多巴被研发出来，其显著的效果使其至今仍是PD药物治疗的金标准，PD外科治疗变得“过时”并陷入了发展的瓶颈。

1970年代中期，随着对左旋多巴长期使用后的不良反应和时效性的认识，立体定向手术又开始快速复兴，大量患者接受了丘脑腹外侧核毁损术。

三、 闭合性功能神经外科手术

在PD的发病机制中，苍白球和丘脑底核是两个重要环节，阻断丘脑底核苍白球通路或纹状体苍白球通路，可阻断与PD发病相关的异常神经冲动。

1,神经核毁损术（立体定向毁损术）

1.1概述

所以神经核毁损术常用的靶点是丘脑腹中间核（Vim）和苍白球腹后部（PVP）。以震颤为主的患者多选取Vim，以僵直为主的多选取PVP作为靶点。

术后81%的患者的震颤完全消失，僵硬和少动改善了92%，药物引起的异动症和痛性肌张力障碍也获得改善［1］。

1.2适用

震颤、肌强直、运动迟缓等症状明显，已影响生活和工作能力的单侧或双侧病变。

病程在1年以上，服药无效或不能继续接受药物治疗者。

②65岁以下全身情况较好者。

1.3不适用

严重精神、智能障碍，严重自主神经障碍以及有假性球麻痹者。

有严重动脉硬化、心肾疾病、高血压、糖尿病和全身情况很差者。

症状轻微，生活及工作无明显影响者。

1.4手术步骤

安装定向仪一头皮切口及颅骨钻孔一脑室造影一靶点定位一导向穿刺一对靶点位置的核对和鉴定一毁损靶结构一缝合头皮切口

国内多采用射频温控定量破坏法，选75r凝固80s,毁损灶大小为6?9mm

1.5并发症

运动障碍偶见偏瘫、平衡障碍、多动症等，多为暂时性，但少数可长期存在

言语障碍包括音量减小、构音障碍和失语症，多为暂时性

精神障碍影响计数、造句等口语功能，近事记忆障碍，多为暂时性

脑内出血因穿刺时直接损伤血管或毁损灶局部出血，病人术后逐渐出现偏瘫，意识不清及颅内压增高，病情呈进行性恶化，应考虑出血可能。惟一的救治是及时开颅手术处理。

1.6应用

双侧的丘脑和苍白球毁损后，患者容易出现吞咽和语言障碍，所以毁损一般只应用于一侧，使另一侧不能得到很好的症状控制（而DBS可同时进行双侧刺激）。

但神经核毁损术费用低，且也有一定疗效，因此在一些地方仍有应用。

2.脑深部电刺激术（DBS，deepbrainstimulation）[2]

2.1概述

DBS是20世纪60年代就发明的脑深部电刺激系统，用于中枢性疼痛治疗，后被发现在PD治疗中有效果进而应用于临床，又称脑起搏器治疗或脑起搏植入术，已作为手术治疗的首选。能有效减轻震颤、强直、运动迟缓等帕金森病的主要症状。

2.2机理

在脑内特定的神经核（主要靶点是丘脑底核STN、丘脑腹侧核、苍白球腹后内部GPi等）植入电极，释放高频电刺激，抑制其因多巴胺能神经元减少而过度兴奋的神经元的电冲动，减低了其过度兴奋的状态，从而减轻帕金森病症状。准确治疗机制还不十分清除，但研究表明这与基底节、丘脑和运动皮层之间有复杂的相互作用。

2.3选用

有研究比较丘脑底核与苍白球的治疗疗效，结果显示二者总体的治疗疗效大致相似，但丘脑底核在减轻症状和经济花费上更有优势，而苍白球在运动障碍的缓解及治疗长期的稳定性和认知治疗