科研项目伦理申请 - 中山大学肿瘤防治中心 .pdfVIP

中山大学肿瘤防治中心伦理委员会

科研项目申请书

中山大学肿瘤防治中心伦理委员会：

现有研究者发起的科研项目，提出

申请，现递上有关资料，请予以审批。

研究负责人

年月日

递交资料包括：

1.科研项目方案（版本号及日期）；如是纵向科研课题，则提交项目申请标书

2.知情同意书（版本号及日期）

3.课题组成员表（如是纵向课题，不需提交此项）

4.研究者简历

回执

我中心伦理委员会已收到上述材料。

中山大学肿瘤防治中心伦理委员会

秘书：日期：

以下模板仅供参考

研究者发起的科研项目试验方案

题目：方案版本号及日期：如：版本号01，日期：年月日

×××

1．研究目的

2．立题依据

A．解释为何要进行该研究

B．阐述该研究设计的原理

该部分内容对评估研究风险至关重要

3．研究内容

4.研究设计、技术路线、实验手段、研究流程

仅供参考）

“科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”知情同意书模版（

（括号内斜体字部分需根据课题不同情况自行填写）

（“”为版本序号，随版本更新而依次递增）

知情同意书版本号：01，×年×月×日01

主要研究者（负责研究医师）：

您将被邀请参加一项临床研究。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加

此项临床研究。请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。

您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。

包括国内、国外研究进展――语言要求通俗易懂。

研究目的：背景意义（）

包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、

研究过程：（

需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）

。（例

如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程

中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血毫

升，或留取尿液毫升，共需次。您的样品仅用于研究。）

风险与不适：对于您来说，所有的信息将是保密的。您的样本采集将严格按照无菌要求

操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻

度头晕，或极为罕见的针头感染。

受益：通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，

或为疾病的研究提供有益的信息。

作为研究受试者，您有以下职责：提供有关自身病史和当前身体状况的真实情况；告诉

研究医生自己在本次研究期间所出现的任何不适；不得服用受限制的药物、食物等；告诉研

究医生自己在最近是否曾参与其他研究，或目前正参与其他研究。

隐私问题：如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。您

的血/尿标本将以研究编号数字而非