原创力文档- 1、本文档共2页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 6、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
高坑镇社区卫生服务中心
社区慢病管理的内容和办法
社区慢病管理是社区卫生服务工作中的一项较为繁锁的工作，通过近几年的工作实践，
我们高坑镇社区卫生服务中心逐步总结出了一套自己的工作方式,前提是要认真理解社区
卫生服务的概念，积极落实社区卫生服务各项工作内容，真正做到在政府领导、社区参与、
上级卫生机构指导下，以全科医生为骨干开展工作，制定年度高血压病、糖尿病管理计划，
按地区、按月份管理,强调患者的遵医行为，要求患者坚持服药，按时服药，定期复查。对
待高血压病、糖尿病患者认真负责，发现一个，规范管理一个,力求规范管理率达到100%。
一、建立个人及家庭健康档案.
内容包括主要健康问题、长期用药、主要疾病及目前健康状况(并发症、伴发症）各项
化验检查（逐步完善）、生活方式,进行综合评估，提出诊断、治疗、健康指导计划.
二、按照《社区高血压、糖尿病病例管理流程》管理。
三、健康教育
（一)高血压、糖尿病相关知识的宣传，如：高血压的标准，高血压的危害，高血压需
终身服药，定期监测血压。
（二)不良生活方式的干预，低盐饮食、平衡膳食、适量运动、保持适宜体重、戒烟限
酒、心理平衡。
四、制定个体化治疗方案。
进入家庭也是一个对病人全面了解的过程,了解其家庭环境及承受能力，明确病人的需
求，有利于个体方案的实施，提高病人的遵医行为。
五、周期性的体检。
慢性病是多因多果的疾病，周期性体检有助于发现其它潜在病变.
六、每次访视后完善病人信息，完善健康档案。
七、预约下次访问时间。
详细记录病人住址、通信方式，同时留给病人社区卫生中心、责任医生的通信方式.
八、告知病人特殊情况随时复诊。
掌握转诊指征,社区卫生服务设备简陋，提供的是适宜技术,解决的是基本健康问题，急、
危、重症病人及时转诊.
高血压、糖尿病等慢病的家庭管理最终目的，是医生走出去,病人参与进来，通过
医生的健康宣传和医疗干预，使病人达到知、信、行的统一，明确病人的责任和义务，最
终的实施和执行者是病人，提高遵医行为,维护病人健康,以家庭为单位，以社区为基础，将
个体保健与群体健康结合起来，达到全人群策略，进行三级预防，减少并发症,降低致残率，
提高人民生活质量。
文档评论（0）