新2024-11感染性休克病人的护理查房 .pdfVIP

个案查房记录

时间：2017-11-16地点：ICU主持人：王文芳记录人：牛慧敏

出席人员:

查房目的：熟悉并掌握感染性休克病人护理，诊断及相关的治疗。主查护士：牛慧敏

内容摘要：

护士长王文芳：今天组织大家进行一次关于感染性休克病人的护理查房，讨论一下关于感染性

休克病人如何护理，诊断及相关的治疗。首先请床位护士介绍病情：

床位护士赵梦：病情介绍：患者吴雯，女，69岁，因“腹部疼痛不适伴恶心呕吐12小时”于

2017年11月06日19时32分由急诊入院入院诊断：急性肠梗阻；于11月07日16时在全麻

插管下行“末端回肠切除+回盲部切除术”，20时35分术毕入ICU监测治疗。入室时全麻未醒，

双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,光反应均消失，带入保留经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，

心电监护示心率143次/分，血压82/42mmHg,血氧饱和度93%，体温39.1。治疗上予泮托拉挫

抑酸保胃，苦参碱保肝，CRRT抗感染清除炎性介质，维持内环境稳定等对症治疗。

护士长王文芳：请责任护士牛慧敏进行护理查体

责任护士牛慧敏：体格检查：患者神志嗜睡，保留经口气管插管，呼吸机辅助呼吸。心电监护示

T37，P84次/分，R22次/分，BP115/66mmhg，发育正常，营养中等，卧床。

皮肤黏膜：皮肤弹性可，无黄染，无皮疹、溃疡，无紫癜，无瘀斑瘀点，无肝掌及蜘蛛痣。

全身皮肤颜色均正常。

头颅及器官：五官端正，无结膜充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光

反应均迟钝；外耳通畅无畸形；外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲；牙齿无畸形，咽无充血，扁桃体

不大。

颈部：对称，无强直，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。

胸部：胸廓两侧基本对称，肋间隙无增宽，左胸壁反常呼吸存在，可闻及干湿啰音。心前区

无隆起，心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm,心脏相对浊音界正常，心率84次/分，

心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外音。

腹部：平坦，术区敷料包扎好，外观无渗血，伤口愈合良好，无胃肠蠕动波，腹软，无压痛

及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，移动性浊音可疑阳性，双肾区无叩击痛，肠鸣音

4-5次/分，无明显增强音及减弱。

脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，关节无红肿，无压痛，双下肢基本对称。

1

神经系统：膝跳反射存在，跟腱反射存在，布氏征阴性，克氏征阴性，双侧巴比彬征阴性。

化验室及器械检查：11月07日腹部立位平片:肠梗阻

9

11月07日：血常规示白细胞2.4×10/L，中性粒细胞比值34.5%，PCT50ng/ml，血气分

析示PH7.18，乳酸6.4mmol/L,钾5.9mmol/L。

11月10日：腹腔引流液培养出肺炎克雷伯杆菌

护理评分：压疮评分12分，坠床评分7分，DVT评分10分，自理能力评分0分，导管评分

17分

目前情况：保留尿管每小时尿量约70ml，24小时尿量约1500ml颜色淡黄澄清、保留中心

静脉导管固定通畅；药物：治疗与抗感染，抑酸保胃，营养支持疗法。病危，鼻饲流质。床头

抬高30度，每2小时翻身一次，双下肢压力波治疗每8小时一次。

护士长王文芳：床位护士赵梦与责任护士牛慧敏已经对病人的病情以及体格检查做了详细的介

绍，下面我们来说一说病人的护理问题及措施。

赵梦：下面我说一下护理问题与措施

（一）意识状态改变与全麻未醒有关

措施：

1、监测神志、瞳孔的变化及病人对外界刺激的反应。

2、保持舒适体位，每2小时翻身拍背一次，翻身时保持肢体功能位。

3、保持呼吸道通畅，及时吸除口鼻腔分泌物。

4、预防继发性损伤：以床栏、约束带保护病人，防止坠床；眼脸不能闭合者以眼药水滴眼，并

以眼垫覆盖患眼，以防暴露性角膜炎。

5、做好相关生活护理。

（二）组织灌注不足与有效循环血量减少有关

措施：1、迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测CVP变化。

2、密切观察神志、生命体征、面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化。

3、合理调整补液速度，准确记录每小时尿量，评估组织灌注及肾功能情况。

4、动态监测尿量及尿比重。

5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。

6、注