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一例腰椎间盘突出并坐骨神经根痛护理个案

1.相关材料

科室：中医科床号：22

姓名：付某性别：女年龄：45岁民族：汉族

婚姻：已婚费用：合作医疗

主诉：因“腰腿部疼痛20余年，加重半年”入院。

入院时间：2022年11月01日

入院介绍：入院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪护、物资保管、中医理疗、疾病相关知识、疼痛缓解方法等等）。

入院原因：腰腿部疼痛20余年，加重半年。

临床表现：患者诉20年前无明显诱因出现腰腿部疼痛，呈间隙性酸胀痛，休息后缓解，活动后加重，于2020年9月14日进行腰椎间盘突出内固定术，术后症状减轻3月，之后腰腿部疼痛反复。

2.辅助检查

一、外院腰椎磁共振平扫：1.腰椎术后改变。2.腰椎退行性改变，腰椎体失稳。二、24小时动态血压观察：最高压：144／92mmHg，最低血压：108／63mmHg，平均血压：122／80mmHg。其中白天最高血压：144／92mmHg，最低血压：108／63mmHg，平均血压：122／80mmHg；夜间最高血压：128／87mmHg，最低血压：113／72mmHg，平均血压：121／79mmHg。

3.相关病史

既往史：“高血压”病史。

传染病史：否认“肝炎、伤寒或副伤寒、结核”等传染病史。

药物过敏史：无。

手术外伤史：腰椎间盘突出内固定术。

预防接种史：随当地进行。

输血史：否认。

个人史：已婚；生长于原籍，无外地、疫区长期旅居史；无吸烟史、无饮酒史等不良嗜好；无毒物、放射性物质及职业粉尘；无性病及冶游史。

家族史：无与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病病史。

4.入院检查

患者神志清楚，跛行步态，语言清晰，查体合作。查:T36.乙℃；P78次／分；R18次／分；BP120／80mmHg。L3-5棘突压痛，数学疼痛评分为4分，无叩击痛，腰椎活动受限，双侧直腿抬高试验阳性，后腰部见一长约7cm术后疤痕。辨证：证候分析：本病属中医“腰痹”病范畴，患者长期从事体力劳动，腰部肌肉长期劳损，经脉受损，血不循经，聚而成瘀，瘀阻经脉，不通则痛，故症见腰部疼痛，屈伸不利，动则气耗，故活动后加重，舌质暗，苔薄黄，脉弦为瘀阻经脉之候。中医辨证：腰痛（气血瘀滞）。

5.入院诊断

1.腰椎间盘突出并神经根痛；2.腰椎间盘术后；3.腰椎退行性变；4.原发性高血压2级。诊疗经过:以活血化瘀、通络止痛为主，方拟活血八味散加减中药方药为：吴朱萸15g川芎15g法夏15g麦冬15g鹿角胶15g蒲黄炭15g艾叶15g太子参20g炒白术15g炮姜15g仙鹤草30g黄柏15g泽泻15g石菖蒲15g郁金15g陈皮15g苍术15g厚朴15g砂仁12g甘草10g炒柴胡15g炒白芍15g7付煎21袋3次／日，卧床休息、腰部制动、低脂富维生素饮食，营养神经、活血化瘀、改善循环等药物，行功能锻炼及中医理疗，我科自制外用中药粉1号药粉加入陈醋（1份水加入1份醋）起到活血定痛作用中药封包治疗特大（腰部）、偏正光照射1／日、红外线治疗（腰部）中药涂擦治疗小（腰部）穴位贴敷治疗（腰腿部8穴）、中药熏洗治疗（双足）、灸法腰部、中频脉冲电治疗（腰部）一直流电药物离子导入治疗（腰部）。口服药物甲钴胺片0.5mg3／日、碳酸钙D3颗粒3g口服2／日、迈之灵片300mg2／日、复合维生素B片3／日，电针及普通针刺治疗。

6.护理问题／措施

1.疼痛：与患者自身疾病有关。目标：一周内缓解疼痛措施：运用数字评估法做好疼痛评估，观察患者疼痛性质、部位、持续时间，如白天疼痛可看电视或新闻分散注意力，晚上疼痛可遵医嘱使用药物，肝主经，做好情志护理保持心情舒畅，有利于疾病的恢复，按时中医理疗，服用药物，注意休息，避免受凉、受寒、弯腰、负重等加重疼痛因素。

2.有受伤的危险：与患者腰椎间盘突出伴坐骨神经痛活动受限有关。目标：住院期间无跌倒、坠床等意外情况发生。护理措施：加强健康宣教及病房巡视，在病房悬挂警示牌，落实预防跌倒坠床风险措施，协助生活护理，观察血压变化。

3.知识缺乏：与患者自身文化素养有关。目标：一周内使病人改变行为措施：遵循子午流注作息，保持良好生活习惯，慎起居，早睡早起，避免腰部受凉受寒血液循环不好肌肉痉挛引起的疼痛、不负重，不做大幅度弯腰动作，适当休息，教会患者及家属八段锦腰背肌功能锻炼的方法如飞燕式、五点支撑法等。低盐低脂饮食，保持心情舒畅，按时服用自备降压药、定时监测血压变化，以防止高血压导致的潜在并发症。利用简单通俗的语言与病人讲解疾病相关知识，使用各种方法提供信息，如图片、书面教材、视频等等。

4.舒适的改变与患者自身疾病引起的疼痛有关。目标：随着患者疼痛减轻，舒适度得到提高。护理措施：积极治疗原发病，保持病房安静整洁，为患者提供良好的住院环境。出院时情况：患者腰