肝硬化诊治指南精品课件.pptxVIP

新版肝硬化诊治指南;;前言;肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显临床症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损伤为特征，患者常因并发腹水、消化道出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征和癌变等导致多脏器功能衰竭而死亡。

;;前言;;１.肝纤维化和代偿期肝硬化

肝细胞受到损伤后，损伤区域被细胞外基质或纤维瘢痕组织包裹，如这一损伤修复过程持续反复发生，则纤维瘢痕组织越来越多，逐渐形成肝纤维化和肝硬化。肝脏受到炎症或其他损伤时，邻近的肝细胞、Ｋｕｐｆｆｅｒ细胞、窦内皮细胞和血小板等通过旁分泌作用分泌多种细胞因子，如肿瘤坏死因子α、转化生长因子β、胰岛素生长因子等，激活肝星状细胞并可转化为增殖型肌成纤维细胞样细胞。激活的肝星状细胞一方面通过增生和分泌细胞外基质参与肝纤维化的形成和肝内结构的重建，另一方面通过细胞收缩使肝窦内压升高。;２.失代偿期肝硬化

失代偿期肝硬化主要表现为门静脉高压和肝功能减退两大病理生理变化。

门静脉高压肝硬化时，由于肝纤维化和假小叶的形成，压迫肝内小静脉及肝窦，使血管扭曲、闭塞，肝内血液循环障碍，门静脉回流受阻，是门静脉压升高最主要的原因。同时，门静脉血中去甲肾上腺素、５－羟色胺、血管紧张素等活性物质增加，作用于门静脉肝内小分支和小叶后小静脉壁，使其呈持续性收缩状态。;２.失代偿期肝硬化

肝功能减退由于肝脏慢性炎症导致肝细胞坏死，而新生的肝细胞又不能完全行使正常功能，故导致肝功能减退，如白蛋白和凝血因子的合成、胆色素的代谢、有害物质的生物转化、雌激素的灭活等受到影响而引起各种临床表现。;３肝硬化常见并发症的病理生理

腹水肝硬化失代偿期腹水是腹腔内液体的产生与吸收失去动态平衡的结果。肝硬化腹水的形成常是几个因素联合作用的结果，门静脉高压是腹水形成的主要原因及始动因素。肾素－血管紧张素－醛固酮系统（ＲＡＡＳ）失衡及低蛋白血症在腹水的形成中发挥重要作用。肝硬化导致门静脉血回流受阻，门静脉系统血管内压增高，毛细血管静脉端静水压增高，水份漏入腹腔。门静脉高压引起脾脏和全身循环改变致使血管紧张素等系统激活，血管活性物质分泌增多或（和）活性增强使内脏血管广泛扩张，静脉流入量增加，同时引起小肠毛细血管压力增大和淋巴流量增加，产生钠水潴留。;３肝硬化常见并发症的病理生理

食管等静脉曲张食管等静脉曲张及破裂出血的主要原因是门静脉高压。门静脉高压导致门－体侧支循环形成，由于内脏小血管舒张，门静脉血流阻力增高，门体分流并不能有效减压，门静脉血流阻力仍高于正常肝脏。因而，门静脉压力的增加，一方面是因为门静脉阻力（肝内及侧支循环）增加，另一方面为血容量相对增加所致。;３肝硬化常见并发症的病理生理

肝性脑病肝性脑病的发病机制至今尚未完全阐明，有多种学说从不同角度做出阐述，包括氨中毒学说、炎症反应损伤、氨基酸失衡学说及假性神经递质学说等。其中以氨中毒学说为核心，炎性介质及多种毒性物质共同作用导致脑功能紊乱。

肝肾综合征失代偿期肝硬化合并腹水患者，由于门静脉压力升高，内脏血管扩张导致循环功能障碍（即内脏血管舒张和心输出量减少）引起的肾血流灌注不足是肝肾综合征发生的主要原因，近年认为循环中炎症介质水平增加也起重要作用。;４肝硬化持续进展的因素

炎症、饮酒、肥胖及代谢综合征是肝硬化继续进展的常见因素。肥胖肝硬化患者原发性肝癌的风险也显著增加，体质量指数（ＢＭＩ）增加是肝硬化失代偿的预测因素。肌肉减少性肥胖导致身体损伤和残疾的风险显著高于单独由两种疾病引起的风险，ＨＢＶ感染与乙醇（酒精）对肝损伤起协同作用，均可加速肝病的进展。;前言;反映肝脏合成功能的指标：血清白蛋白、前白蛋白、凝血因子（维生素Ｋ依赖因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）、胆固醇及胆碱酯酶等。

白蛋白由肝细胞合成，肝脏功能受损时，血清白蛋白水平明显降低。白蛋白循环半衰期为３周，一旦白蛋白减少，表明肝病持续时间超过３周。

凝血因子是反映肝脏合成功能受损的早期指标，凝血酶原时间（ＰＴ）、凝血酶原活动度（ＰＴＡ）、凝血酶原国际标准化比率（ＰＴ－ＩＮＲ）和部分凝血酶原时间测定等是常用的反映凝血因子异常的指标，严重肝病持续时间２４ｈ内ＰＴ即可出现延长。

因此，白蛋白正常时，凝血因子指标可能降低。;Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ评分

该评分系统是基于酒精性肝硬化患者的临床数据，包括肝性脑病、腹水、白蛋白、胆红素及ＰＴ５个指标建立的肝硬化严重程度评估方法。根据患者分值可将肝功能分为Ａ、Ｂ、Ｃ３个等级，Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＡ、Ｂ、Ｃ级患者１年内发生肝病相关病死率分别为＜５％、２０％、５５％。

Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ评分可作为肝硬化患者预后评估较可靠的指标。该评分的不足：Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ评分中使用了腹水量、肝性脑病分级较主观指标，可能会因评价者掌握的