《医疗质量与安全月分析会议议程》 .pdf

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《医疗质量与安全月分析会议议程》

第一条检查医疗质量管理体系是否健全有效。包括医疗质量管理

委员会、护理质量管理领导小组、医院感染管理委员会、药事委员会

等组织是否健全、人员是否到位、管理梯次是否明确、制度是否适应

新的质量需求等。

第二条检查医疗质量管理机制的运转。包括分管领导、相关科室

负责人职责是否明确，是否定期开展检查，记录是否齐全，是否尽职

尽责等。

第三条对上月提出的问题进行逐条检查。包括分析评估整改效

果。其中：床位在100张以上的医疗单位，各科室质控小组应针对单

位月分析会议反馈内容进行分析、整改。

第四条检查分析医疗质量统计指标。包括各项统计指标上报是否

及时准确，由统计部门对异常指标进行分析通告；对医疗质量指标进

行分析评价。

第五条检查评价医疗资源。包括兼职与专职岗位设置是否合理、

重点岗位人员与工作量是否匹配，检查医疗设备完好率、急救设备完

好率、设备的维护与保养是否及时。

第六条检查依法执业。检查当月开展的医疗活动与机构执业范

围、人员执业类别是否相符；检查执业活动与相关法律法规，特别是

执业医师法、传染病防治法、药品管理法、侵权责任法等是否相符，

及如何规避违法行为等。

第七条核心医疗制度的落实和检查。主要包括首诊负责制、查对

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制度、医师交接班制度、新技术准入制度、临床用血审核制度、手术

核查制度、病历管理制度、会诊制度、首诊负责制度、查房制度、分

级护理制度、病例讨论制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度

等，应当逐项分析与检查。

第八条医疗文书书写质量检查与分析。对各科室、执业医师轮流

分别抽查若干份住院病历、门诊通用病历、门诊处方、医技检查单、

门诊日志、知情同意书等进行点评。其中：处方点评应当由药学部门

负责完成，在月分析会议上进行分析评价。

第九条医院感染管理工作检查与分析。由医院感染管理委员会负

责人通报本月医院感染管理检查结果，提出整改措施。包括：

对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况的检查分

析；对医院感染及其相关危险因素、控制措施进行的监测、分析、上

报和反馈；对医院感染患者病历进行调查、分析、汇总；

对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理

等工作运行状况的检查分析；

对传染病的医院感染控制工作进行检查分析；

对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作的检查

与分析；对医务人员进行预防和医院感染相关知识培训的进展情况；

医院感染预防与控制方面科研工作的分析；

消毒隔离设施设备的运行情况。必备的消毒液、消毒效果监测设

施，消毒设备，流动水洗手设施，房屋布局符合隔离要求，隔离服、

拖鞋、鞋套等。

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环境卫生监测结果及消毒效果监测结果分析汇总及上报情况；

重点科室（手术室、治疗室、换药室、产房、重症监护室等）医

院感染管理结果检查监测结果分析、汇总及上报情况；

医疗垃圾回收、暂存与处置。

第十条医疗纠纷分析总结。对本月发生的医疗纠纷、医疗投诉进

行分析检查，对相关责任人进行处理。

第十一条医技科室运行情况分析。包括室间质评和室内质评结果

分析等。第二十二条医疗质量附属设施与后勤保障工作检查与分析。

第二十三条满意度调查结果分析与评价。包括调查机制、运行情

况、调查结果应用等。

第二篇：医疗质量医疗安全月分析会议规范3医疗质量医疗安全

月分析会议规范

第一章总则

第一条为不断提高医疗质量医疗安全月分析会议质量，持续提高

医疗质量，保障医疗安全，制定本规范。

第二条本规范所指医疗质量医疗安全月分析会议（以下简称月分

析会议），是指医疗单位每月定期召开对本单位医疗质量、医疗安全

进行自查、分析、整改、评估并持续提高的专题会议。

当月月分析会议应当对上月月分析会议提出的问题整改情况进

行评估、检查。

第三条本规范适应于区属医疗单位，包括城市综合医院、中医医

院、妇幼保健站，各乡镇卫生院，各城市社区卫生服务中心。

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第四条区卫