广东省医院医院感染管理质量与持续改进考评标准(附精品 .pdf

（五）广东省医院医院感染管理质量与持续改进考评标准(附件12)分值25分

考核内容分值检查方法要点判定结果

一、落实医院感染管理的各项法规、规章5分检查《医院感染管理规范》《消毒管理规范》《医疗废物管理条考核要点一项不符扣1分

制度例》《内镜清洗消毒技术操作规范》等规范管理文件的执行落

实情况

检查医院感染管理的各项规章制度的有关资料

1、建立健全医院感染管理三级网络组织：医院感染管理委员

会、医院感染管理科（或办公室），临床科监控小组。

2、有全院控制感染方案、管理制度及消毒灭菌技术规程、定

期召开工作会议。

3、配备专职人员：＜300-500病床不少于2人、

＞500病床不少于3人、＞1000病床不少于5人。

4、专职人员职责、分工明确、持证上岗

5、医院各相关部门：医务科、护理部、药剂科、检验科、总

务后勤等，在医院感染工作中职责明确

6、医院感染知识培训：专职人员每年不少于15小时，

新上岗人员、进修生、实习生上岗前不少于3小时，

医务人员每年不少于6小时。

7、计算机管理：县以上医院或300病床以上医院要开展监测

资料计算机管理，对资料定期进行分析

二、医院的布局、设施和工作流程合符要3分求，考核要点一项不符扣1分

按《医院感染管理规范》要现场检查医院的布局、设施和

求工作流程，特别是对重点部门布局的设施和工作流程符合医院

感染预防与控制的要求

66

考核内容分值检查方法要点判定结果

三、医院感染的监测、诊断和报告制度5分按《医院感染管理规范》《消毒管理规范》《医疗废物管理条例》考核要点一项不符扣1分

《内镜清洗消毒技术操作规范》等要求，检查病例监测资料，

重点部门环境卫生学监测记录、管理制度。现场抽检使用中的

消毒剂浓度、消毒灭菌效果、医疗废物的处理情况，检查重点

部门部门的布局及洗手设施。抽查3-5例医院感染病例检查诊

断和报告制度的执行情况。

1、开展医院感染病例监测（感染发病率、漏报率、发病部位、

多发室科、高危因素、病原体及耐药性）