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非瓣膜病心房颤动患者新型口服抗凝药的应用中国专家共识（完整版）

非瓣膜病心房颤动（房颤）指未合并以下情况的房颤：①风湿性二尖

瓣狭窄；②机械瓣或生物瓣置换术后；③二尖瓣修复术后。脑卒中和血栓

栓塞是房颤最严重的并发症，缺血性脑卒中年发病率约为5％，病死率和

致残率高。服维生素K拮抗剂，如华法林抗凝治疗能有效降低脑卒中的风

险。但是，这类药物在临床应用中有明显局限性，包括①不能根据剂量预

测抗凝强度；②诸多因素（如包括食物和药物）都可影响其在体内的代谢

和抗凝强度；③维持治疗时，每月至少应测1次国际标准化比值（INR）；

④即使按时监测INR，并据此调整剂量，INR在目标治疗范围（2.0-3.0）

的时间也很难超过整个疗程时间的65％；⑤大出血并发症发生率较高，每

年可达3％。以上这些因素极大地限制了华法林的广泛使用。在我国，具

有脑卒中高风险的房颤患者中，华法林的使用率不到20％。

新型口服抗凝药（NOAC），包括凝血酶抑制剂——达比加群

（dabigatran）和Xa因子拮抗剂——利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌

沙班（apixaban）、依度沙班（edoxaban）等，通过与凝血酶或Xa因

子可逆性结合而发挥抗凝作用。一系列临床试验证明，对房颤患者而言，

NOAC是一类有效降低脑卒中风险，安全性较好的口服抗凝药。NOAC

的优点是：①不需像华法林一样常规监测抗凝强度；②除特殊情况（肾功

能不良、高龄，低体重等），一般治疗人群不需要调整剂量；③口服后吸

收快，血药浓度较快达到峰值并发挥抗凝作用；④半衰期较短，停药后抗

凝作用消失较快；⑤不受食物影响。因此，NOAC已越来越多地用于临床，

并受到广泛关注。

对房颤患者来说抗凝治疗十分重要，但也是一种风险较高的治疗。房

颤患者通常合并多种疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭等，同

时服用多种药物或接受经皮冠状动脉介入治疗而植入药物洗脱支架，这使

抗凝治疗的过程变得更为复杂。NOAC在我国临床应用的病例数尚少，经

验相对缺乏。本共识根据大型临床研究所提供的证据和相关指南及专家意

见针对临床实践中的具体问题，对NOAC在房颤患者中的应用提出建议。

一、新型口服抗凝药的药理学和药代动力学

1.新型口服抗凝药的药理学特点

目前可用于临床的NOAC有2类：直接凝血酶抑制剂（DTI，如达比

加群）和Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）。DTI与凝

血酶结合，阻断凝血酶转化纤维蛋白原为纤维蛋白的功能而发挥抗凝作

用。此外，DTI能阻断凝血酶介导的V、VIII、IX因子激活过程而增强其

抗凝作用。DTI还能阻断凝血酶介导的血小板活化，抗纤溶作用和炎症过

程。与肝素不同，DTI不仅能与游离的凝血酶结合，还能与已经结合在纤

维蛋白上的凝血酶结合。沙班类NOAC直接作用于Xa因子，抑制其在凝

血过程中的作用。NOAC的作用机制和药理学特点见表1。

2.药物相互作用

临床使用的达比加群酯（dabigatranetexilate）是一种无活性的前

体药，口服吸收后在血浆和肝脏经酯酶水解完全迅速地转化为具有活性的

达比加群。沙班类NOAC本身均具有活性，而非前体药物。

在NOAC吸收、代谢和清除过程中除肾脏外，肠道P-糖蛋白转运体，

肝脏细胞色素P系统具有重要意义。药物吸收后，在肠道经P-糖蛋白转运

入血。所有NOAC在吸收和经肾脏清除过程中均与P-糖蛋白转运过程有

关。沙班类NOAC在肝脏代谢过程中均不同程度地依赖于细胞色素P系

统。依度沙班仅少部份（4％左右）在肝脏代谢经细胞色素P3A4途径，

大部分经其他途径。达比加群酯在肝脏的代谢不经过细胞色素P系统。因

此影响P-糖蛋白或细胞色素P系统的因素，如合并用药等均可在不同程度

上影响NOAC的血药浓度