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手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准1:实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范制定诊
疗计划,并进行定期评估,根据患者病情变化和评估结果调整诊
疗方案。
考核方法及改进措施:全面推行《患者病情评估及告知制度》,
由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以
上人员确定,疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗
方案随病情变化和评估结果及时调整,检查、治疗、手术计划及
方案调整、分析在病历须中有记录。
检查标准2:实行手术资格准入、分级管理制度,重大手术
报告、审批制度。
考核方法及改进措施:各手术科室制定本专业的手术分级管
理制度,并对临床医师的手术实行分级管理,按手术权限实施手
术。按规定实行重大手术报告、审批制度,有原始资料记录。由
科室、职能部门检查落实情况,反馈、改进。
检查标准3:加强围手术期质量控制,重点是术前讨论、手
术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症
的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前:诊断、手术适应症
明确,术式选择合理,患者准备充分,与患者沟通并签署手术和
麻醉同意书、输血同意书等,手术前查对无误。术中:手术操作
规范,输血规范,意外处理措施果断、合理,术式改变等及时告
知家属或委托人。术后:观察及时、严密,早期发现并发症并妥
善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。
考核方法及改进措施:各手术科室应建立围手术期质量控制
的工作规范,加强术前、术中、术后环节控制力度,建立大中型
手术术前讨论、医患沟通(谈话)、重大手术术前医疗技术损害
预警告知等制度,要求全面、细致,病历中详细记载,准确记录。
检查标准4:麻醉工作程序规范,术前麻醉准备充分,麻醉
意外处理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察。
考核方法及改进措施:麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度
及工作程序规范,重点术前查房与术后访视,针对不同麻醉要求
和病人具体病情进行分类管理,有麻醉意外应急预案,规范复苏
及出手术室标准,建立复苏全程观察记录,提高麻醉安全性。
检查标准5:加强运行病历的监控与管理,落实核心制度和
规范要求,提高医疗质量,保障治疗安全、及时、有效、经济。
考核方法及改进措施:明确各级医师病历书写职责,严格遵
守病历书写规定,病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当,知
情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四
项核心制度情况进行检查监督,科室设兼职质控员,明晰其
分工。科主任组织质检员及相关人员,及时检查、评价、监督、
保障运行中病历质量及医疗质量,发现问题及时整改、处理。
检查标准6:落实三级医师负责制,加强护理管理。
考核方法及改进措施:严格执行《三级医师负责制度》,在
临床科室的整个医疗活动中,必须履行科主任领导下的三级负责
制,逐级负责,逐级请示。各科室在相关制度制定中要明确规定
各级医师查房要求,尽量能确定各级医师查房时间,由质控、医
务部门不定期参加各科室、各级医师查房,并对终末病历及环节
病历进行检查、落实。
检查标准7:规范治疗,合理用药,严格执行《抗菌药物临
床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
考核方法及改进措施:按照《抗菌药物临床应用指导原则》
及济南市中心医院制订的抗菌药物分级管理实施细则,规范科室
内抗生素应用,由质检及临床药学制定相应的检查落实方案,有
整改通知,有落实及改进的措施及记录。
检查标准8:有危重病人抢救流程,规范三级医师报告和职
责,提高抢救成功率;严格并发症和医院感染事件报告制度,不
瞒报和漏报。
考核方法及改进措施:各专业制定本专业的危重病人抢救流
程,加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训,急危
重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告和职责,以及不良
事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院
级分级响应机制。
检查标准9:采取有效措施,缩短择期手术患者术前平均住
院日。
考核方法及改进措施:对诊断明确、符合手术指征的部分病
人,在收住院之前做好相应术前准备,并预约住院日、手术日。
手术科室实行节假日正常排手术制度。规定住院病人三日内由主
管医师提出诊断及处理意见,积极备战术。
手术科室医疗质量与安全管理讲义
为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务,提
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