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医院感染预防与控制制度

1.目的

1.1通过感染管理有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量。

1.2明确医院感染预防与控制覆盖范围以及控制策略，以监测、预防和控制为手

段，降低患者、员工、医学学员、来访者等发生医院感染的风险。

2.范围

医院院区、科室／部门、员工、受训学员、患者、外包人员、来访者。

3.定义

无。

4.权责

4.1全院职工：严格执行医院感染预防与控制制度。

4.2科室负责人：对制度进行培训，并督促落实。

4.3医院感染管理科：对制度进行培训、检查和完善。

5.作业标准

5.1医院感染管理体系与职责：根据《医院感染管理办法》要求，建立三级管理

体系(医院感染管理委员会——医院感染管理科——科室医院感染管理小组)，并

落实各级职责。

5.1.1医院感染管理委员会(院级)

5.1.1.1组成：医院感染管理委员会由院领导、医务科、护理部、临床科室、设

备科、总务科、检验科、药学部、消毒供应室、手术麻醉科、重症医学科、血液

透析室、内镜诊疗科等负责人或护士长组成；主任委员由分管领导担任。

5.1.1.2职责：医院感染管理委员会负责全院感染管理工作，具体职责详见《医

院感染管理委员会管理制度》。

5.1.2医院感染管理专职人员——医院感染管理科

5.1.2.1组成：根据医院规模与复杂程度配备足量的专职人员。

5.1.2.2职责：医院感染管理科负责医院感染预防和控制项目的总体监控，职责

详见《医院感染管理科工作制度》。

5.1.3临床科室医院感染管理小组(科室)

5.1.3.1组成：医院各临床及医技科室成立医院感染管理小组，由科主任担任组

长，成员包括护士长、感控医生和感控护士组成。

5.1.3.2职责：科室医院感染管理小组负责本科室的医院感染预防控制与管理工

作。具体详见《临床科室医院感染管理小组工作制度》。

5.1.4其他相关部门：医务科、护理部、总务科、药学部、检验科等职责，详见

《相关部门医院感染管理制度》。

5.2医院感染管理策略

5.2.1风险评估：医院每年年底进行1次医院感染风险评估，感染风险评估基于

本院的监测数据及信息，并结合国内外相关资料，确定明年感染预防与控制计划

的重点工作。

5.2.2预防与控制的主要方法：隔离传染源，切断传播途径，保护易感人群。主

要涉及内容包括清洁、消毒、隔离、手卫生、个人防护等。

5.2.3分级负责制：感染监测以科室主动上报与感染专职人员监测相结合，感染

控制采取分级负责制，各部门根据职责要求各尽其责。

5.2.4可疑医院感染的管理：怀疑患者、员工、医学学员、来访者发生医院感染

时，医院感染管理科应通过必要的监测以明确感染的发生并根据传播途径控制，

预防与控制院内感染。

5.2.5疾病流行期间患者管理：应与医务科协商并经医院感染管理委员会审批把

患者转移到合适的病房，必要时关闭感染流行科室；出现重大医院感染或疑似医

院感染暴发，应立即上报医院感染管理委员会。

5.3医院感染管理培训

5.3.1院级培训：医院感染管理科负责全院各级各类人员医院感染知识培训，根

据《医院感染管理知识培训制度》及医院感染培训计划，开展医院感染知识培训，

并根据工作人员职业特点开展针对性培训。

5.3.2科室培训：科室感染管理小组依据工作管理要求开展医院感染知识培训。

5.4医院感染的监控项目

5.4.1医院感染的监控项目确定

5.4.1.1原则：医院感染的控制项目确定基于医院感染相关的数据、感染的风险

评估，并参考国内外相关法规、指南及公开的数据，由感染管理委员会讨论后确

定。

5.4.1.2医院感染的监测必须包括的项目(但不仅限于以下项目)：

A．医院感染发病率(％)。

B．呼吸机相关性肺炎发病率(‰)。

C．导尿管相关尿路感染发病率(‰)

D．血导管相关性血流感染率(‰)。

E．不同危险因素手术部位感染发病率(％)。

F．有流行病学意义的多重耐药菌的检出率和耐药率(％)。

G．有流行病学意义的社区感染。

5.4.2医院感染监测

5.4.2.1医院感染综合性监测：详见《医院感染综合监测操作规程》。

5.4.2.1.1日常监测：医院感染管理科做好日常监测的同时，督促临床科室及时

诊断上报散发医院感染病例。

5.4.2.1.2核实、干预与上报：医院感染管理科对上报的医院感染病例进行核实、

汇总，发现医院感染率异常升高，寻找原因，进行调查与干预。每月将医院感染

病例监测及各部门感控检查情况上报至质量管理科。

5.4.2.1.3