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2021导管相关性静脉血栓处理原则（全文）

摘要

导管相关性静脉血栓（CRT）的处理包括血栓的预防和治疗，两者缺一不可。预防策

略又包括置管前危险因素的分析和准备如选择合理的导管规格和置管部位能减少CRT的发

生；置管术中减少血栓发生的危险因素如无菌操作，导管头端放置于上腔静脉心房入口处；

置管后血栓发生的预防措施如功能锻炼，不建议常规预防抗凝治疗。一旦发生了血栓，排

除抗凝禁忌证后尽快开始抗凝治疗，抗凝时间至导管拔除后3个月；不建议放置上腔静脉

滤器，不建议导管溶栓。尽可能保留有功能的导管，直到导管失功或者不再需要导管。至

于拔管时机，建议在抗凝治疗2周后，分次拔出，以减少血栓脱落肺栓塞的风险。

近年来随着医学技术的发展，静脉导管逐渐应用到静脉化疗、长期输液、肠外营养、

输注刺激性药物等医疗场景中［1-2］。常见的静脉导管主要包括中心静脉通路装置（central

venousaccessdevice，CVAD）和外周静脉通路装置（peripheralvenouscatheter，

PVC）。CVAD是指导管末端位于腔静脉（上腔静脉和下腔静脉）的输液装置，包括中心静

脉导管（centralvenouscatheter，CVC）、经外周植入中心静脉导管（peripherally

insertedcentralcatheter，PICC）和输液港（implantablevenousaccessport）。PVC

包括长度8~10cm的迷你中线导管和长度20~30cm的中线导管［3］。

无论哪种类型的导管，均有引起血栓形成的风险，导管相关性静脉血栓（catheter

relatedvenousthrombosis，CRT）成为静脉导管留置后的一种常见并发症［4-5］。CRT

是指从导管延伸至血管腔的附壁血栓，是静脉导管植入后最常见的并发症，可能导致局部

肢体症状和体征、导管移除、导管失功能、血栓后综合征，甚至极少数危及生命的事件，

如肺动脉栓塞［6］。由于静脉导管的种类较多，文献报道的血栓诊断标准及入排标准不一，

CRT发生率差别很大，总体的发生率为16%～18%［7-9］。

CRT是静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）的一种特殊类型，

是病人静脉内置管后常见的并发症之一，因其发病率高、起病隐匿及治疗时间长的特点对

病人和医护人员造成很大困扰。而临床医务人员对CRT认知不足，在一定程度上影响了导

管的合理使用。本文就当前临床对CRT形成后的处理原则做一综合分析，希望能藉此提高

临床对CRT的认知和处理。

1置管术前、术中、术后血栓的预防：减少血栓形成的风险

1.1置管前危险因素的分析和准备CRT的危险因素除了常见的肿瘤、创伤、手

术、血液高凝之外，与导管本身也有很大的相关性，聚乙烯材质导管血栓风险高于聚氨酯

和硅胶材质导管，三腔及双腔深静脉导管高于单腔深静脉导管；解剖相关因素也导致左上

肢置管的CRT发生率高于右上肢，头静脉CRT发生率高于贵要静脉，肘部CRT发生率高

于上臂［10-12］。选择合理的置管部位血管以及导管规格是减少CRT的重要因素，例如对

于乳腺癌根治术后的病人，应尽可能避开患侧肢体［13］，减少留置导管时间，如在化疗

前2d置管可能降低血栓性静脉炎风险［14］。

1.2置管术中减少血栓发生的危险因素导管感染与CRT有一定的相关性，术

中注意无菌操作，避免感染性血栓性静脉炎［15-16］。操作时尽量一针穿刺成功，避免多

针穿刺导致的血管损伤，选择合适的设备提高穿刺成功率［3］。PICC置管尽量选择粗而且

直的穿刺血管，避免肘弯部，减少肘部活动导致的导管移动，从而减少血管损伤继发血栓

的风险。

术中置入导管的尖端位置也与CRT密切相关［17］，导管尖端位于上腔静脉的下

1/3，心房入口处为最佳（文献报道导管头端位于上腔静脉的上1/3，血栓发生率为28.6%；

上腔静脉的中1/3，血栓发生率为3%；上腔静脉的下1/3，发生率为0；心房内，血栓发

生率为1.5%［17］）。当导管尖端位置越接近右心房时，其所在血管血流量越大，从而快

速稀释