家庭静脉输液治疗知情同意书.docVIP

家庭静脉输液治疗知情同意书

尊敬的患者：

??您好！根据您的请求，我院拟派医务人员在您的家中为您进行静脉输液治疗。鉴与家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。

?一、任何药物都有一定的副作用。为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。

??二、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。医务人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。

??三、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同时医务人员或医院联系，或及时转送医院。为此，您或家属需要事先掌握拔除输液针的方法，医务人员将会给您一定的指导。

?四、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。更换液体时，您还应特别注意液体穿刺部位的消毒。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防以外发生。

?五、根据操作规程，医务人员将在输液穿刺完毕观察15分钟后离开您的家，无法输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应及时通知医院进行处理.

??六、在医务人员操作离开之前,请您在家庭静脉输液治疗知情同意书上签字确认.该知情同意书为一式两份,您及医务人员各保留一份。

在此确认:我已仔细阅读(或由家属/医务人员向我宣读)上文并理解其含义,能够达到其各项要求。对于我提出的问题,医务人员已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行家庭输液治疗,愿承担可能发生的各种风险，如发生意外不以任何理由追究医务人员的责任。

??静脉穿刺时间：??????????????????静脉穿刺时间：

??医护人员离开时间：????????????????医护人员离开时间：

??患者(或代理人)签字:??????????????医生/护士签字

??时间:????????????????????????时间: