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心衰诊治指南与药物治疗

2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南（简称新指南）己颁布，全文近5千字，

内容丰富，反映了该领域的新进展，适合我国临床医师应用。本文就新指南

中慢性心力衰竭（心衰）的药物治疗进行解读，包括收缩性心衰和舒张性心

衰。这两种慢性心衰在新指南中分别采用国际上较为通用的名称，即左心室

射血分数降低性心力衰竭（HFREF）和左心室射血分数保存性心力衰竭

（HFPEF）。

一、药物治疗的现代理念

治疗心衰的传统方法主要是强心、利尿和扩血管，以改善血流动力学状态。

近20年研究已证实心衰的发生和发展主要源于神经内分泌尤其是肾素——血

管紧张素——醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的长期持续性过度激活，

导致心肌重构，后者反过来又进一步激活神经内分泌系统，造成恶性循环。

心肌重构引起心脏扩大、心功能下降，发生心衰，并最终进展至终末期心衰

阶段。因此，现代心衰治疗着重于应用阻断RAAS和交感神经系统的药物。

近期又有一个新的理念浮现出来，即在标准抗心衰治疗基础上降低心率治疗

可以显著提高疗效（SHIFT试验，2010年），由此单纯降低心率的药物也开

始进入心衰处理方案。

二、慢性收缩性心衰的基本治疗药物

慢性收缩性心衰的基本治疗药物可分为两大类，即改善症状但可以长期维

持使用的药物（利尿剂和地高辛），以及能够改善预后的药物。后者主要有

RAAS阻滞剂如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞

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剂（ARB），醛固酮拮抗剂，β受体阻滞剂为交感神经系统阻滞剂，这两类均

为神经内分泌阻断剂。此外，还有伊伐布雷定为窦房结起搏电流（If）抑制剂，

其虽然列为改善预后的药物，但还有争议，临床试验证据还不够充分。

三、慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径

慢性收缩性心衰药物治疗分五步进行：1.伴液体滞留患者先应用利尿剂；

2.继以ACEI或β受体阻滞剂；3.尽快使两药联用，形成“黄金搭档”；4.无禁

忌证患者可再加用醛固酮拮抗剂；5.形成“金三角”。如果这3种药已达循证剂

量，患者仍有症状或效果不够满意，且窦性心律，静息心率＞70次/分，

LVEF35%，可再加用伊伐布雷定（图1）。

四、ACEI和β受体阻滞剂

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ACEI和β受体阻滞剂均为慢性心衰治疗的基石，适用于所

有伴症状（NYHAⅡ——Ⅳ级）收缩性心衰患者，均能降低心衰

患者的全因死亡率。应从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标

剂量，且必须终生应用。

ACEI和β受体阻滞剂何时开始使用？过去主张先用利尿剂，

待液体滞留消除才开始加用这两种药物。但这样做可能会推迟

ACEI和/或β受体阻滞剂这两种改善预后药物开始应用的时间。

因此新指南建议，对于轻至中度水肿，尤其住院可作密切观察的

心衰患者，两者可与利尿剂同时使用。对于显著和严重水肿的心

衰患者，还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消除或明显消退，

血流动力学状态较为稳定后再开始应用ACEI和/或β受体阻滞

剂，这样做较为稳妥。

ACEI和β受体阻滞剂孰先使用？新指南提出，哪一种先用

均可以。临床医师可根据患者情况酌定。为避免影响血压，两者

一般不同时加用，在一种药用至小至中等度剂量，且血压稳定情

况下，便可加用另一种药。然后两者交替递加剂量，直至达到目

标剂量或最大耐受剂量。

五、醛固酮拮抗剂

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此类药传统上仅用于NYHAⅢ——Ⅳ级患者。

EMPHASES-HF试验证实NYHAⅡ级患者也可以从中获益，使

该药成为ACEI、β受体阻滞剂后又一个可以应用于所有伴症状

心衰患者，并可改善预后的药物。同时也成为ACEI、β受体阻

滞剂之后加用药物的必然和唯一的选择。临床研究证实该类药的

临床应用，包括与ACEI合用是安全的。而且，该药还证实可以

降低慢性心衰心脏性猝死发生率，而心衰患者猝死是很常见的。

如此