中枢神经系统感染的教学查房 .pdfVIP

2016年2月教学查房

时间：2016年2月30日

地点：502病区

查房疾病：中枢神经系统感染

主持老师：胡娅莉

参加护生：徐燕苗云章诗霞陈庚华

一、病史汇报

27床，女，吴莹，住院号12345，因“头痛伴发热半月”于2016-2-24入住我院。

既往体健患者于入院前半月无明显诱因出现头痛，为双颞部疼痛，未在意，2天后患者出

现发热，体温38.5*C左右入院后行腰椎穿刺、PPD等检查，诊断为中枢神经系统感染，

给予抗感染，抗结核，抗病毒，对症，患者目前意识模糊、时有癫痫发作，双瞳孔直径3mm，

光敏，双侧鼻唇沟对称，呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，心率98次/分，

律齐，未闻及明显杂音，四肢可动，病理征未引出，颈抵抗（+），克氏征布氏征（+），2-25

患者神志清，可配合应答，精神萎，发热，无肢体抽搐，无恶心呕吐，鼻饲流质，留置导

尿。2-26患者精神萎，发热，可经口进食，无呛咳，无肢体抽搐，双下肢乏力，肌力一级，

2-27患者双下肢乏力，仍头痛发热，主诉双下肢麻木。

二、病情与发展治疗

2016-2-24患者入院予以完善相关检查，诊断为中枢神经系感染，给予抗感染、抗结

核、抗病毒、对症治疗，患者入院后行腰椎穿刺术、PPD等检查，查房患者神志清，头痛

明显，发热状况较前减轻，继续对症治疗。

2016-2-25今查房，患者神志清，可配合应答，精神萎，发热，鼻饲流质，留置导尿，

继续对症治疗，目前病情较前略好转。

2016-2-26患者精神萎，发热，可经口进食，无呛咳，无肢体抽搐，双下肢乏力，肌

力一级，怀疑急性脊髓炎可能，继续对症治疗，密切观察病情变化。

2016-2-27患者双下肢乏力，仍头痛发热，主诉双下肢麻木，建议胸腰椎MRI协助

治疗，密切观察病情变化。

三、四史

现病史

患者吴迎莹，因“头痛伴发热半月”于2016-2-24入住我院。既往体健患者于入院

前半月无明显诱因出现头痛，为双颞部疼痛，未在意，2天后患者出现发热，体温38.5*C

左右入院后行腰椎穿刺、PPD等检查，诊断为中枢神经系统感染，给予抗感染，抗结核，

抗病毒，对症，患者目前意识模糊、时有癫痫发作，

既往史

否认既往“高血压”，“糖尿病”史，否认“脑卒中”病史，否认“冠心病”史，否认

肝炎结核病史，否认重大手术、外伤及输血史。

个人史

生于原籍，久居本地，否认日本血吸虫疫水接触史，否认药物食物过敏史，否认烟酒

等不良嗜好。

家族史

否认家族中有类似病史

遗传史

否认家族中血友病，糖尿等病史。

五方面

饮食普食

二便大小便正常

睡眠尚可

自理能力不能自理

嗜好无不良嗜好

六心理社会

精神状态神志清

心理状态担心自身健康问题

对疾病认识缺乏相关疾病知识

性格及交往能力乐于与人交往

家庭情况家庭和睦

经济情况一般，有医保

四、主要护理问题

1、发热与感染有关。

2、头痛与高热、颅内压增高引起的脑膜刺激征有关。

3、有窒息的危险与意识障碍、呕吐有关。

4、有受伤的危险与行为异常、抽搐有关。

5、焦虑与患者担心自身安危有关。

6、知识缺乏与患者缺乏相关知识有关。

五、护理措施

1、一般护理

（1）休息与体位：卧床休息，呕吐时头偏向一侧或侧卧位，腰椎穿刺术后去枕平卧6

小时。

（2）饮食护理：予以高热量，高蛋白，高维生素，清单易消化饮食，鼓励其多饮水，

不能经口进食予以鼻饲。

（3）保持呼吸道通畅，备吸引器，压舌板。

（4）安全护理：使用床栏，约束带。

（5）生活护理：做好皮肤，口腔及会阴护理。

2、症状护理

（1）发热：检测体温变化及伴随症状，予以物理及药物降温，予以营养支持，防止水

电解质紊乱。

（2）头痛：提供安静环境，告知头痛原因及缓解办法，遵医嘱予以脱